從生產(chǎn)、銷售到使用，該如何控制藥價(jià)

藥品價(jià)格牽涉的是招標(biāo)問題。第一，從我國(guó)現(xiàn)有的生產(chǎn)規(guī)定來看，招標(biāo)只是藥品采購的一種方式，不是唯一方式。臨床用藥量較大，能夠形成充分競(jìng)爭(zhēng)的，就要招標(biāo)采購，文件術(shù)語叫做集中招標(biāo)采購，就是以省為單位集中招標(biāo)采購。而復(fù)合用藥或搶救用藥，是直接掛網(wǎng)采購，不是招標(biāo)。還有一些低價(jià)藥，本身藥品利潤(rùn)就比較薄，生產(chǎn)企業(yè)不掙錢，它可能就不愿意生產(chǎn)，國(guó)家直接按日來給它定價(jià)，用一天我就給你多少錢，讓它保證盈利的規(guī)模，鼓勵(lì)其生產(chǎn)。

第二，招標(biāo)的主要方向和目標(biāo)，用12個(gè)字概括，就是質(zhì)量?jī)?yōu)先，價(jià)格合理，供應(yīng)及時(shí)。招標(biāo)首先要保證質(zhì)量，如果說藥品質(zhì)量不能得到保證，招標(biāo)就失去了意義，首先要達(dá)到國(guó)家規(guī)定的GMP標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)格要合理，但也未必最低。這個(gè)招標(biāo)叫“雙信封制”，每個(gè)企業(yè)在投標(biāo)的時(shí)候，要報(bào)兩個(gè)標(biāo)注，第一個(gè)是報(bào)質(zhì)量，叫商務(wù)標(biāo)，質(zhì)量什么情況有個(gè)專門的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量標(biāo)合格以后再進(jìn)入下個(gè)標(biāo)，下個(gè)標(biāo)只看價(jià)格，誰的價(jià)格最低就可以中標(biāo)。首先要保證質(zhì)量，并不是說質(zhì)量不行光憑價(jià)格就可以中標(biāo)。

質(zhì)量方面要視情況，如果企業(yè)報(bào)的多，比如有一百個(gè)企業(yè)報(bào)，有國(guó)內(nèi)的，有外資的，就會(huì)分層，各個(gè)省普遍都是采取分層的方式。分層，制定不同的技術(shù)要求和控制標(biāo)準(zhǔn)，每一層有相應(yīng)的要求，然后進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)。藥品招完了以后，一定要保證藥品的及時(shí)供應(yīng)。如果說價(jià)格很低中標(biāo)了，但又不愿意去供應(yīng)，那招標(biāo)同樣也是流于形式。

生產(chǎn)企業(yè)自己就可以想辦法把藥品推送到各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外，藥品在中國(guó)的情況與國(guó)外不同，在中國(guó)，醫(yī)院是重要的銷售終端，藥品銷售占70%到80%，零售藥店占的份額相對(duì)少，有些西方國(guó)家相反，零售藥店是重要的藥品銷售終端。當(dāng)然這種情況也是跟我們多種因素有關(guān)的，老百姓愿意相信醫(yī)院，更愿意在醫(yī)院購買藥品，醫(yī)生開具藥品主要是在醫(yī)院銷售。這跟歷史習(xí)慣、管控因素等方面都不無關(guān)系。

這幾年我們?cè)趦r(jià)格方面做了很多努力，一方面，所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供應(yīng)鏈要逐步取消藥品加成。根據(jù)現(xiàn)行國(guó)家政策，到2017年所有公立醫(yī)院都要進(jìn)行綜合改革，取消藥品加成是其中很重要的環(huán)節(jié)。

另一方面，我們要逐步推行一些好的措施，比如“兩票制”。即從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，從流動(dòng)企業(yè)到醫(yī)院再開一次發(fā)票，減少不必要的中間流通環(huán)節(jié)，進(jìn)而減少藥品的虛高價(jià)格。兩票制降低藥品虛高費(fèi)用效果明顯，現(xiàn)在一些省在推這項(xiàng)工作，今年國(guó)務(wù)院醫(yī)改任務(wù)安排當(dāng)中，也明確要求有關(guān)地方要推行這個(gè)做法，推行完再總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，看看它的好處，也防范一些可能的不足。

第三，規(guī)范藥品的合理使用。不要讓老百姓花冤枉錢，吃冤枉藥。要用好的藥，不一定用最貴的藥，以解決老百姓的疾病問題為導(dǎo)向。最后歸結(jié)于一點(diǎn)，我們所有的管控都為了實(shí)現(xiàn)一個(gè)目的，就是要回歸到藥品的本質(zhì)屬性，它是治病救人的工具，不能異化為謀利的工具，無論是生產(chǎn)環(huán)節(jié)、銷售環(huán)節(jié)還是使用環(huán)節(jié)。我們所有的改革都是為了讓藥品回歸到治病救人的最本質(zhì)屬性，而不能把它作為經(jīng)濟(jì)工具。這個(gè)對(duì)藥廠其實(shí)也是件好事，因?yàn)檎麄€(gè)體系好的話，會(huì)增加百姓用藥的意圖性，達(dá)到規(guī)范治療的目的。

新體系對(duì)藥品企業(yè)的影響是正面的。我們國(guó)家有5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，有些研究者說企業(yè)太多，導(dǎo)致生產(chǎn)和盈利規(guī)模不大，形成不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。兩票制讓合法企業(yè)向規(guī)?；?、大型化方向發(fā)展，鼓勵(lì)把這些優(yōu)質(zhì)企業(yè)做大做強(qiáng)。兩票制也縮減中間環(huán)節(jié)，藥品到患者手上有三個(gè)環(huán)節(jié)——生產(chǎn)環(huán)節(jié)、兩票制（流動(dòng)環(huán)節(jié)）、進(jìn)入醫(yī)院后的使用環(huán)節(jié)。三個(gè)環(huán)節(jié)共同發(fā)力才能優(yōu)化藥品費(fèi)用，提高研發(fā)水平，規(guī)范藥品使用。兩票制的重點(diǎn)是第二環(huán)節(jié)，但同時(shí)也要規(guī)范藥品使用，提高我國(guó)藥品生產(chǎn)能力。 

地方經(jīng)驗(yàn)是深化改革的源泉

最近福建省成立了醫(yī)保辦，原來人事部門的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能，衛(wèi)生部門的新農(nóng)合和藥品招標(biāo)采購職能，商務(wù)廳的藥品配送制度職能，民政廳的醫(yī)療救助功能，物價(jià)局的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整職能，都?xì)w到醫(yī)保辦行使。此做法能夠更好地實(shí)現(xiàn)商業(yè)流動(dòng)和聯(lián)動(dòng)，也毋須協(xié)調(diào)多個(gè)部門。36號(hào)文借鑒其經(jīng)驗(yàn)，提出地方可設(shè)立醫(yī)保基金管理中心試點(diǎn)，承擔(dān)綜合性治療，要求今年年底前完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，最終目的是更好地提高醫(yī)保制度運(yùn)行效率，也使得醫(yī)保政策和醫(yī)療、醫(yī)藥職能相互協(xié)調(diào)。觀察福建醫(yī)保辦運(yùn)行一段時(shí)間后，我們可以再好好總結(jié)一下它的好處。

36號(hào)文總結(jié)了福建三明、江蘇、福建、安徽和青海和其他地方的經(jīng)驗(yàn)，中央機(jī)關(guān)寫文件不是空穴來風(fēng)，經(jīng)驗(yàn)是智慧的源泉，坐在辦公室里寫不了文件，只有到廣闊的實(shí)踐一線才能寫出文件。各個(gè)地方做的很多實(shí)踐和探索，那些成功的經(jīng)驗(yàn)都有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

第一，改革有明確的認(rèn)識(shí)，符合國(guó)家大政方針。如果不符合，可能就是瞎折騰，改革要吃透國(guó)家大政方針，在符合大政方針的前提下進(jìn)行有效探索。

第二，改革要有可復(fù)制性。這個(gè)經(jīng)驗(yàn)如果只在一時(shí)一地適用，搬到別的地方用不了，那只能是曇花一現(xiàn)，不具備可復(fù)制性。

第三，要有可操作性。太復(fù)雜的東西只有1%的人學(xué)，其他人學(xué)不了。你講的一百條有九十條我都可以用，就是可操作性。如果都是些很高深的理論，無法作通俗解釋，就不具備可復(fù)制性和可操作性。

所以我們從這些角度衡量各個(gè)地方經(jīng)驗(yàn)，再上升到國(guó)家政策。關(guān)于經(jīng)驗(yàn)的傳播，我總結(jié)出三句話，僅供參考。第一，人無我有，大家都沒有的時(shí)候你有了，哪怕只有一點(diǎn)，也叫經(jīng)驗(yàn)；第二，人有我優(yōu)，大家都有的時(shí)候，我更優(yōu)秀，比如別的地方可能只做了五個(gè)方面的改革，我做了十個(gè)方面；第三，人優(yōu)我特，大家都很優(yōu)秀了，但是我有功夫獨(dú)妙之處，做得比其他人更加特殊，更加優(yōu)秀。