來源：賽柏藍(lán)    特約撰稿：徐應(yīng)云

醫(yī)改向縱深推進(jìn)，試點(diǎn)省份和試點(diǎn)城市大擴(kuò)容，兩票制、藥占比、零差價(jià)、二次招標(biāo)、二次議價(jià)等配套政策同步推進(jìn)；其中，兩票制已無縫覆蓋14省、輻射至31省市、席卷了200余地市約8000家醫(yī)院！藥品流通中間環(huán)節(jié)慘遭壓縮，非治療用藥遭遇醫(yī)院掃地出門，醫(yī)院市場(chǎng)不好玩兒了！

一、結(jié)論：

醫(yī)改試點(diǎn)省份試點(diǎn)城市大擴(kuò)容，兩票制全國(guó)蔓延，流通環(huán)節(jié)慘遭壓縮！

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕26號(hào)）中明確表示：

優(yōu)化藥品購(gòu)銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”（生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票），積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格。

而目前，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份已由4個(gè)擴(kuò)大到11個(gè)；公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市擴(kuò)容至200個(gè)（不算北京上海重慶天津的轄區(qū)，全國(guó)地級(jí)市數(shù)量是333個(gè)）。按照上面的文件精神推算：國(guó)內(nèi)60%以上的區(qū)域?qū)⒈?ldquo;兩票制”覆蓋，全面推進(jìn)兩票制已成政策趨勢(shì)。

衛(wèi)生部4月份公布的最新數(shù)據(jù)顯示：公立醫(yī)院數(shù)量為13010個(gè)。據(jù)此粗略推算，60%的公立醫(yī)院數(shù)量是7806家。也就是說全國(guó)范圍內(nèi)大約有8000家醫(yī)院要執(zhí)行兩票制了！

二、起因：

擴(kuò)容綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市是2016年醫(yī)改重點(diǎn)

4月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕26號(hào)），明確了“擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)和新增省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)”由“國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)，2016年5月底前完成”。于是：

5月11日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定新增上海市、浙江省、湖南省、重慶市、四川省、陜西省、寧夏回族自治區(qū)7省市開展綜合醫(yī)改試點(diǎn)，加上之前的2015年率先開展省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)的江蘇、安徽、福建、青海4省，以省域?yàn)閱挝辉谌》秶鷥?nèi)推進(jìn)綜合改革的省級(jí)區(qū)域已擴(kuò)大到11個(gè)。

5月13日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)文，確定了遼寧省錦州市等100個(gè)地級(jí)行政區(qū)為第四批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，至此，公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市增加為200個(gè)。

如果再進(jìn)一步結(jié)合《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）、《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）、《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào)）等文件中的相關(guān)政策舉措，我們發(fā)現(xiàn)，針對(duì)“醫(yī)改試點(diǎn)省份和公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市”還將同步推行藥占比不超過30%、零差價(jià)銷售、基層首診、地市二次招標(biāo)議價(jià)、臨床路徑管理、醫(yī)?？刭M(fèi)用……

注：城市公立醫(yī)院是指地級(jí)市轄區(qū)及以上城市公立醫(yī)院，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)文中有注釋。

三、分析：

系統(tǒng)性立體性的醫(yī)改政策將在試點(diǎn)省份和城市推行

仔細(xì)琢磨這200家城市名單，結(jié)合上述5大政策文件，你將不寒而栗：

* 公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市已分布于 除港澳臺(tái)之外的 31個(gè)省市，可以說是全國(guó)覆蓋；

* 11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份轄區(qū)內(nèi)的全部城市都是公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，江西、內(nèi)蒙、貴州三省區(qū)都新增了5個(gè)城市，也差不多成了“試點(diǎn)省”。由此可見，在全省范圍內(nèi)推行兩票制的省份將增至14個(gè)；

*國(guó)家相關(guān)政策文件的表述是：“綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行兩票制，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行兩票制”。200個(gè)試點(diǎn)城市（如果算上北京、上海、重慶、天津下轄的區(qū)縣數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過200個(gè)）數(shù)量已占全國(guó)地級(jí)市數(shù)量的60%，而非試點(diǎn)城市遲早也必將參照試點(diǎn)城市的做法推行兩票制。因此，可以說兩票制正在全國(guó)范圍內(nèi)蔓延！

*衛(wèi)生部4月份公布的最新數(shù)據(jù)顯示：公立醫(yī)院數(shù)量為13010個(gè)。據(jù)此粗略推算，60%的公立醫(yī)院數(shù)量是7806家。也就是說全國(guó)范圍內(nèi)大約有8000家醫(yī)院要執(zhí)行兩票制了！而這部分醫(yī)院正是目前我們廣大廠商產(chǎn)品銷量的主要來源！它們都要求兩票制了，你符合要求嗎？你能跟準(zhǔn)節(jié)奏嗎？

* 到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開。而試點(diǎn)城市還將同步實(shí)施一系列配套性醫(yī)改政策：30%藥占比（非治療性可用可不用藥物遭醫(yī)院清理）、零差價(jià)銷售（沒有采購(gòu)高價(jià)藥動(dòng)力了）、基層首診（分流醫(yī)院客戶切割市場(chǎng)）、地市招標(biāo)（除了省級(jí)招標(biāo)外還要二次招標(biāo)和二次議價(jià)）、臨床路徑（超過100個(gè)病種，醫(yī)生不敢隨便開藥了），醫(yī)院市場(chǎng)還有得玩兒?jiǎn)幔?/p>

四、影響：

9大影響正在向更大范圍的醫(yī)藥市場(chǎng)擴(kuò)散

其實(shí)，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市擴(kuò)容及其配套的系統(tǒng)性醫(yī)改政策的影響，除了推行兩票制壓縮藥品流通中間環(huán)節(jié)之外，還有很多很多，結(jié)合相關(guān)政策表述，具體結(jié)論如下：

1、底價(jià)營(yíng)銷方式風(fēng)險(xiǎn)很大，掛靠走票遭遇打擊

政策依據(jù)：加強(qiáng)對(duì)藥品價(jià)格執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，強(qiáng)化藥品成本調(diào)查和市場(chǎng)購(gòu)銷價(jià)格監(jiān)測(cè)，規(guī)范價(jià)格行為。依法嚴(yán)肅查處價(jià)格違法和壟斷行為，以及偽造或虛開發(fā)票、掛靠經(jīng)營(yíng)、“走票”等違法行為。

2、流通企業(yè)整合重組加速，地市級(jí)醫(yī)藥商業(yè)公司大洗牌

政策依據(jù)：允許試點(diǎn)城市以市為單位，按照有利于降低藥品虛高價(jià)格、推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組的原則，在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)。

3、省級(jí)招標(biāo)成門票，藥企面臨地市級(jí)二次招標(biāo)和二次議價(jià)

政策依據(jù)：制訂公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市以市為單位自行采購(gòu)的具體辦法。試點(diǎn)城市醫(yī)院要在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品、在線交易。試點(diǎn)城市成交價(jià)格明顯低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格的，省級(jí)中標(biāo)價(jià)格應(yīng)按試點(diǎn)城市成交價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。

4、非治療性的、可用可不用的、輔助用藥等品類將遭醫(yī)院清理

政策依據(jù)：按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重。力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

5、藥品價(jià)格遭到擠壓，醫(yī)院沒有采購(gòu)高價(jià)藥的動(dòng)力

政策依據(jù)：鞏固公立醫(yī)院取消藥品加成的改革成果，新增試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外）

6、醫(yī)?？刭M(fèi)越來越嚴(yán)格了，醫(yī)生不敢隨便開藥了

政策依據(jù)：試點(diǎn)城市實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)要達(dá)到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%，同步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)和住院患者按病種付費(fèi)的覆蓋面，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。

7、醫(yī)生不敢隨便收取臨床費(fèi)用了，醫(yī)院臨床工作不好做了

政策依據(jù)：采取綜合措施切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品間的利益鏈，完善醫(yī)藥費(fèi)用管控制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

8、地市醫(yī)院接待能力和醫(yī)療條件得到改善，留住病人，分流省會(huì)大城市客流，地市級(jí)市場(chǎng)迎來利好

政策依據(jù)：中央財(cái)政對(duì)每個(gè)新增試點(diǎn)城市按照2000萬元的標(biāo)準(zhǔn)予以一次性補(bǔ)助；對(duì)所有試點(diǎn)城市有公立醫(yī)院的市轄區(qū)按照每個(gè)100萬元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

9、城市社區(qū)門診、診所等基層市場(chǎng)迎來巨大商機(jī)

政策依據(jù)：全國(guó)要以綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市為重點(diǎn)構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。試點(diǎn)城市要結(jié)合分級(jí)診療工作推進(jìn)情況，明確促進(jìn)分級(jí)診療的醫(yī)保支付政策。

注：以上“政策依據(jù)”均來自前文所提及的5項(xiàng)通知文件的原文表述。

綜上所術(shù)：醫(yī)改試點(diǎn)省份和試點(diǎn)城市大擴(kuò)容，兩票制、藥占比、零差價(jià)、二次招標(biāo)、二次議價(jià)等配套政策同步推進(jìn)；其中，兩票制已無縫覆蓋14省、輻射至31省市、席卷了200余地市約8000家醫(yī)院！

藥品流通中間環(huán)節(jié)將慘遭壓縮，醫(yī)院市場(chǎng)也不好玩兒了！地市級(jí)醫(yī)藥市場(chǎng)和基層市場(chǎng)迎來發(fā)展契機(jī)。廠商如果還糾結(jié)于兩票制等政策能否執(zhí)行和在哪些地方執(zhí)行，其實(shí)完全沒有實(shí)際意義，需要思考的是：如何趁機(jī)徹底實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)型、如何轉(zhuǎn)戰(zhàn)醫(yī)院之外的其他市場(chǎng)。