這些年被央視追捧的醫(yī)改模式,現(xiàn)在還過得好嗎?
核心提示:最近,央視新聞聯(lián)播讓風(fēng)口浪尖上的三明醫(yī)改模式再次走紅。鼓吹支持者心潮澎湃:年薪制、藥改、三保合一、全國將推廣三明模式。反對者氣憤不已,認(rèn)為三明模式不可復(fù)制、現(xiàn)實(shí)是高資歷醫(yī)務(wù)人員流失、患者買不到藥,等等。
最近,央視新聞聯(lián)播讓風(fēng)口浪尖上的三明醫(yī)改模式再次走紅。鼓吹支持者心潮澎湃:年薪制、藥改、三保合一、全國將推廣三明模式。反對者氣憤不已,認(rèn)為三明模式不可復(fù)制、現(xiàn)實(shí)是高資歷醫(yī)務(wù)人員流失、患者買不到藥,等等。
日光之下并無新事。這些討論不由地讓人想起了當(dāng)年央視新聞捧紅的各種醫(yī)改模式,最典型的就是神木模式、安徽模式。當(dāng)年,政府官員和專家借助媒體呼吁復(fù)制神木模式、安徽模式,央級主流媒體也都進(jìn)行了跟蹤報(bào)道,輿論形勢洶涌,毫不亞于今天三明模式推廣的架勢。
在談這個(gè)嚴(yán)肅的問題前,讓我們先來欣賞欣賞這些新聞段子:
——2010年3月11日,時(shí)任衛(wèi)生部長的陳竺兩會期間在央視經(jīng)濟(jì)半小時(shí)中稱:神木縣域里的所有人所有的居民,每個(gè)人籌資水平400元,一年運(yùn)行下來的情況相當(dāng)好,有因?yàn)樗芾淼煤芎茫?hellip;…現(xiàn)在神木模式我們1/5的縣都可以做起來。百強(qiáng)縣肯定都是可以做得到的!前三百到四百強(qiáng)的縣,大概都做得起來。
——2010年2月,民政部社會福利和慈善事業(yè)促進(jìn)司司長王振耀:神木一年下來,每人免費(fèi)的公費(fèi)醫(yī)療花銷是330元,全國都按照神木的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行免費(fèi)公費(fèi)醫(yī)療的話,4300億就可以實(shí)現(xiàn)了。
——2010年12月19日CCTV《新聞聯(lián)播》:醫(yī)改后,藥品零差價(jià)銷售,賣藥不掙錢了,為了保障基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn),安徽省財(cái)政拿出21億元,承擔(dān)起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備采購和人員經(jīng)費(fèi)。醫(yī)院所有收入和開銷各自獨(dú)立,全部納入縣級國庫支付中心統(tǒng)一管理……醫(yī)改后,基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利潤沒有了,通過完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制和績效考核體系,安徽省基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平明顯提高。
——2010年12月23日CCTV《新聞聯(lián)播》:在醫(yī)藥行業(yè)里,有一支特殊的隊(duì)伍醫(yī)藥代表。他們平日活躍在各家醫(yī)院推銷藥品。安徽這次基本藥物零差價(jià)改革,讓推銷這個(gè)職業(yè)徹底消失,醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也出現(xiàn)了“恢復(fù)健康”的好兆頭。
看到這里的時(shí)候,你是不是想忍不住笑?這些被喊著推廣的和復(fù)制的醫(yī)改模式,現(xiàn)在的情況又怎么樣呢?
神木:全民醫(yī)保使命完成后,免費(fèi)醫(yī)療的說辭逐漸平淡
“神木免費(fèi)醫(yī)療”這一說法從2009年開始就紅極一時(shí),當(dāng)時(shí)醫(yī)改的主要任務(wù)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。太誘人了,免費(fèi)!大伙兒都以為,那里的居民看病一分錢都不掏,但實(shí)際上并非如此。我們先來介紹一下神木醫(yī)保制度的主要特點(diǎn):
(1)參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民,都屬于保障范圍。(2)籌資方面,職工和城鄉(xiāng)居民都需要繳納一定的費(fèi)用(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保詳情不知),比如,城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療每個(gè)人籌資100元,其中個(gè)人交納10元,其余財(cái)政補(bǔ)貼。報(bào)銷方面,無論是事業(yè)單位職工,還是企業(yè)職工,還是城鄉(xiāng)居民,每個(gè)人可以得到門診定額補(bǔ)貼100元。(3)住院起付線方面,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為每人次200元(現(xiàn)在為100元),縣級醫(yī)院為每人次400元,縣境外醫(yī)院為每人次3000元。每人每年報(bào)銷上限為30萬元。 神木在住院保障方面還是非常先進(jìn)的,比如器官移植全部報(bào)銷;核磁共振等檢查,報(bào)銷90%;慢病門診治療費(fèi)用定額報(bào)銷。(4)中日友好醫(yī)院、302醫(yī)院等縣外醫(yī)院也包含在了定點(diǎn)醫(yī)院范圍之內(nèi)。(5)2010年的時(shí)候,神木縣共有14家醫(yī)院,除縣醫(yī)院外,其余13家皆為民營醫(yī)院。
所以看到這里,大家就明白了,神木模式其實(shí)并不是免費(fèi)醫(yī)療,而是建立起了一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。神木模式主要優(yōu)點(diǎn)是:不分人群和職業(yè),一律平等。高保障、低起付、高封頂,神木在報(bào)銷理念上,其實(shí)是接近國際理念的,比如臺灣是設(shè)置一個(gè)較高的封頂線,封頂線內(nèi)享受最好的報(bào)銷政策。多元化的醫(yī)療服務(wù)模式。
神木模式的主要缺點(diǎn)是:首先,如果沒有足夠的財(cái)力支持,政府很難支撐這樣的高保障模式。在財(cái)政方面,神木原本是不差錢的,它的主要產(chǎn)業(yè)是煤炭行業(yè)。但近年來,煤炭價(jià)格大跌,神木一度出現(xiàn)財(cái)政危機(jī),《2013年神木縣上半年國民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況分析》顯示,神木上半年財(cái)政收入減少了31.6%。為了應(yīng)對危機(jī),神木一直在調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu),大力發(fā)展民營經(jīng)濟(jì)以及旅游業(yè)。2014年,神木財(cái)政總收入為178.8億元,僅比2013年增加了0.93%,全年醫(yī)療衛(wèi)生支出5.06億元,卻比2013年增加了4.2%。其次,無法確定神木高保障模式下是否存在醫(yī)療浪費(fèi)的問題。2013年1~6月份,神木縣醫(yī)院人均住院費(fèi)用3663.12元,住院報(bào)銷比例達(dá)84.98%,藥占比50.11%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用為1152.97元,住院報(bào)銷比例81.57%,藥占比47.03%。
神木優(yōu)缺點(diǎn)很明顯,可惜當(dāng)時(shí),并沒有人在意哪些理念可以推廣,哪些做法可以推廣,適合哪些地區(qū)推廣。急功近利其實(shí)已經(jīng)毀了這個(gè)探索帶來的真正價(jià)值。直到現(xiàn)在,很多老百姓認(rèn)為國家做了免費(fèi)醫(yī)療的承諾卻沒有兌現(xiàn)。另外,大家對神木的印象,除了免費(fèi)就只有免費(fèi)了。所有人都盯著這個(gè)地方的財(cái)政收入,一旦嚴(yán)重下滑,免費(fèi)醫(yī)療難以為繼的批評就跟著來了。
目前,全民醫(yī)保制度大框架已經(jīng)搭起,醫(yī)保覆蓋已經(jīng)不是最主要的矛盾,力推“免費(fèi)醫(yī)保”的官員已經(jīng)升遷(你懂得),神木模式也就從此開始變得平淡了。全國改革面臨的難題是:第一,如何提高保障水平,舉個(gè)例子,政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例是75%,但實(shí)際能達(dá)到60%就很不錯(cuò)了。第二,醫(yī)保如何精細(xì)化管理醫(yī)院,降低醫(yī)療支出浪費(fèi)。
這時(shí),我們再回過頭去看神木,大家還是會抓著“免費(fèi)醫(yī)療”的小辮子不放。至于當(dāng)時(shí)的這些輿論:神木免費(fèi)醫(yī)療一定可以復(fù)制推廣、神木模式是孤本、神木模式是烏托邦、神木模式財(cái)政難以為繼……這些辯論完全忽略了經(jīng)濟(jì)、社會、文化等具體條件隔空論戰(zhàn),誰都想把誰一桿子打死,簡直是一點(diǎn)意義都沒有??!
安徽:基本藥物制度和收支兩條線都在悄然變化
安徽模式高舉“公益性”大旗,力圖要取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式,這也是2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要任務(wù)。安徽模式,是時(shí)任國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛的得意之作。2006年9月,孫志剛?cè)温毎不帐∥N?、常?wù)副省長、黨組副書記。2010年12月,孫志剛擔(dān)任國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任。
當(dāng)初,安徽醫(yī)改的邏輯主要是:
第一,推行基本藥物制度,所有基本藥物實(shí)行零差率、按進(jìn)價(jià)銷售,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須100%使用基本藥物目錄中的藥品,當(dāng)時(shí)藥品僅有584種。
第二,基層基本藥物由安徽省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標(biāo)采購,統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送。集中招標(biāo)采購中,安徽執(zhí)行雙信封采購制度,雖然名義上關(guān)注藥品質(zhì)量,但實(shí)際操作中唯低價(jià)是取。
第三,在嚴(yán)格核定人員編制的前提下,實(shí)施基層收支兩條線制度。收支兩條線,是一種非??量痰呢?cái)物安排方式,醫(yī)院不管收入多少,全部上繳,財(cái)政部門核定醫(yī)院的收支情況,再通過績效考核分配給醫(yī)院。
后來,2011年左右安徽模式開始在全國推廣???,實(shí)際產(chǎn)生的問題太多了。舉個(gè)例子,收支兩條線導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配大鍋飯,基層醫(yī)務(wù)人員干活兒沒有動(dòng)力。加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥物有限,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺醫(yī)少藥,患者也更愿意去大醫(yī)院拿藥。另外,集中招標(biāo)制度以及唯低價(jià)是取的原則違背了市場規(guī)律,傷害了藥企的積極性,導(dǎo)致不少藥品退出市場。
從2010年到2015年,安徽這些改革措施逐漸調(diào)整。先是基本藥物制度被突破,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅可以使用增補(bǔ)的基本藥物,甚至到了后來可以使用基本藥物目錄外的藥品。接下來是收支兩條線,多地漸漸開始放開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入分配權(quán),允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配獎(jiǎng)金,吃大鍋飯的情況雖略有好轉(zhuǎn),但依然不能完全體現(xiàn)多勞多得的原則。現(xiàn)在,部分地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償方式已經(jīng)完全突破收支兩條線的束縛,其收入來源包括財(cái)政投入、政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保購買基本醫(yī)療服務(wù),將分配統(tǒng)籌權(quán)還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2015年2月份,安徽在新一輪醫(yī)改中,取消了基層收支兩條線模式。2015年9月,浙江省也同樣取消了基層收支兩條線模式。最后,在集中招標(biāo)采購方面,盡管雙信封制度依然存在,但采購原則已經(jīng)神似形離,安徽省采購主體歸還給了醫(yī)療機(jī)構(gòu),實(shí)行集中限價(jià)采購、掛網(wǎng)采購、帶量采購(通俗來說就是幾個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組團(tuán)兒砍價(jià)采購)等等。各地也開始遵循2015年發(fā)布的公立醫(yī)院集中招標(biāo)采購工作的指導(dǎo)意見,堅(jiān)持以?。▍^(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向,一個(gè)平臺,上下聯(lián)動(dòng),公開透明,分類采購的原則,落實(shí)招生產(chǎn)企業(yè),招采合一,量價(jià)掛鉤,雙信封制等制度。
這樣看來,安徽模式在推廣過程當(dāng)中,是有取舍的。雖然其推廣的時(shí)候非常強(qiáng)硬,但最后不得不完善調(diào)整。
三明:打嘴仗,已經(jīng)失去了探索的意義
回顧歷史后,我們再看三明模式。三明模式的走紅和當(dāng)下醫(yī)改的主要目標(biāo)依然是息息相關(guān)的,比如三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、藥品流通領(lǐng)域改革。
央視對三明模式的采訪更多播放了其改革的結(jié)果,而非全部做法。實(shí)際上,三明醫(yī)改的主要做法包括:三保合一(財(cái)政局代管)、院長醫(yī)生年薪制、藥品流通領(lǐng)域改革(兩票制、優(yōu)先使用仿制藥、醫(yī)保支付價(jià)格取最低價(jià)格、二次議價(jià))。在后續(xù)的討論中,支持者認(rèn)為三明醫(yī)改由政府主導(dǎo),在不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下,實(shí)現(xiàn)了“騰籠換鳥”,可以完全快速復(fù)制推廣,反對者認(rèn)為三明模式是孤島、不可持續(xù)。這樣非此即彼的爭論其實(shí)真的沒啥意義!
這是為什么呢?從上述兩大醫(yī)改模式的變化我們不難看出,任何一種改革和探索必須考慮如下問題:第一,復(fù)制什么?不復(fù)制什么?適合誰,不適合誰?第二,各個(gè)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政收入、醫(yī)療需求、用藥需求均不相同,復(fù)制的時(shí)候是否考慮到了這些因素?如果這些問題沒人理會,醫(yī)改模式恐怕就要變成政績工程了。
改革是不斷調(diào)整與實(shí)踐的過程,雖然三明的數(shù)據(jù)很漂亮,但一個(gè)模式若“十全十美”,那就無法繼續(xù)研究如何復(fù)制推廣,因?yàn)樗呀?jīng)變成了概念。目前來說,三明有幾個(gè)地方依舊是謎團(tuán):(1)全國大規(guī)模使用仿制藥雖然是個(gè)不錯(cuò)的想法,但在中國這個(gè)大環(huán)境下,仿制藥質(zhì)量是否可靠、是否可以滿足老百姓的需求?我國多少仿制藥質(zhì)量能達(dá)到原研藥的水平?實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)需要多久?(2)醫(yī)生的實(shí)際收入到底如何?是否存在醫(yī)務(wù)人員流失的情況?如果存在這些問題,原因又是什么?(3)三明的藥占比等數(shù)據(jù)非常漂亮,有沒有哪些地方通過其他方法達(dá)到了同樣的效果?數(shù)據(jù)成功是否代表了做法符合規(guī)律?(4)改革有沒有考慮到藥企的利益?對藥企實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰了嗎?老百姓的用藥需求有沒有受到影響?
每一個(gè)醫(yī)改樣本都是集中火力解決一個(gè)問題,并非解決所有問題。這也意味著,這些模式都有好有壞的地方。所以,改革的任何探索都應(yīng)該理性看待,一旦兩極分化也就失去了討論的意義。但愿,醫(yī)改進(jìn)入最艱難的時(shí)候,不要再來一次試錯(cuò)。
責(zé)任編輯:露兒
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