當(dāng)“互聯(lián)網(wǎng)+”風(fēng)暴席卷中國各大行業(yè)，醫(yī)藥電商也不例外，藥廠、醫(yī)藥公司、藥店紛紛加入“互聯(lián)網(wǎng)+”大軍。 還有一些醫(yī)療行業(yè)“互聯(lián)網(wǎng)+”公司，由于向患者收費不理想，也千方百計地向藥品靠，如通過醫(yī)生網(wǎng)上咨詢后再推薦一些藥品，可直接在網(wǎng)上下單，等等。BAT 也表現(xiàn)出濃厚的興趣，大筆投入。各種概念，O2O，PBM，HMO，像春天的柳絮漫天飛舞。2014年9月《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》將“互聯(lián)網(wǎng)+處方藥”的概念推高了最高潮。

顛覆？10年內(nèi)不會！

“互聯(lián)網(wǎng)+處方藥”真的會像淘寶、京東顛覆中國零售業(yè)那樣顛覆傳統(tǒng)的藥品渠道嗎？我覺得不會，至少10年內(nèi)不會出現(xiàn)這種顛覆。

首先，藥品仍將是醫(yī)院收入的主要來源。有觀點認(rèn)為，隨著醫(yī)院藥品的零差價政策的推廣，醫(yī)院不再感興趣藥品的經(jīng)營，處方就可以流到其它渠道，就可以醫(yī)藥分業(yè)了。實際上遠(yuǎn)不是那么回事。

醫(yī)院損失的15%的收入必須要得到補充，這部分金額有多少呢？2014年全國等級醫(yī)院藥品規(guī)模在10000億左右，這意味著，如果零差價在全國推廣，醫(yī)院將有1500億的資金缺口，這部分錢從哪里來呢？2015年在4個試點省全面推廣的結(jié)果來看，這部分錢主要還是來自藥品。零差價的伴生物是二次議價，包括藥房托管，和15%藥品加成的作用一樣會拉高藥品費用（詳細(xì)推演請回復(fù)關(guān)鍵詞“藥改”查看《史上最強推演：大數(shù)據(jù)推演2015藥價改革的結(jié)局》）。

2013年下半年，醫(yī)改逐漸轉(zhuǎn)向“放開市場”的路徑，中央和地方層面鼓勵社會資本辦醫(yī)的文件紛紛出臺，財力日趨緊張的地方政府也有現(xiàn)實需求，資本的觸角順勢從民營醫(yī)院延伸到了公立醫(yī)院。那么就會有人會問，公立醫(yī)院有錢了，可以給醫(yī)生發(fā)高薪了，對藥品經(jīng)營也會失去興趣，交給別的渠道去經(jīng)營。這又是不了解中國國情的觀點。

國家對民營資本進入公立醫(yī)院有明確的規(guī)定，即使盈利了也不能分紅，要保證公立醫(yī)院的公益性。但是資本不是慈善捐款，它是要求現(xiàn)金回報的。目前在中國的操作是在參股和控股醫(yī)院的同時，再成立一個合資公司，獨家經(jīng)營醫(yī)院的藥品和器材，這就像一個藥方托管公司。鳳凰醫(yī)療與北京門頭溝區(qū)公立醫(yī)院的合作更是冠冕堂皇，根本在醫(yī)院沒有股份，還要投入幾千萬，那他圖什么？

所以說要想在院外做處方藥的生意，就要和醫(yī)院合作。阿里健康曾經(jīng)在石家莊試圖補貼醫(yī)院，意愿是好的，但美國股東不會同意，全國一年1500億，國家都補貼不起。所以后來阿里健康放棄了這個想法，改為用技術(shù)手段搶，那就是直接與醫(yī)院為敵了，結(jié)局就可想而知了。

繞不開的醫(yī)保問題

既然醫(yī)院的奶酪動不了，藥店是否可以呢？中國藥店處方藥的規(guī)模2013年是925億，2014年應(yīng)該接近1100多億，還是有一定規(guī)模的。但是，想取得一定的份額，還是有很多障礙的。

首先是醫(yī)保報銷問題。藥店處方藥購買人群大部分是慢病患者，需要長期用藥，由于醫(yī)院報銷比例高，有的地方還可以使用統(tǒng)籌賬戶，只是有額度限制，比如北京封頂額度為每年20000元。所以，他們首先去醫(yī)院拿藥，用完額度后再到藥店使用個人賬戶的額度，這也是藥店規(guī)模受限制的主要原因。另外，我們現(xiàn)在的醫(yī)保統(tǒng)籌都是區(qū)域性的，省級統(tǒng)籌的都很少還有，在藥店使用的都是個人賬戶的額度，是更小區(qū)域的聯(lián)網(wǎng)。前些時候有報道，浙江海寧定點藥店客戶可以在線刷醫(yī)?？▓箐N，讓行業(yè)激動了一把，這就是說，如果你想享用網(wǎng)上刷醫(yī)?？ǖ目旄?，首先需要海寧戶口。所以，即使處方藥線上銷售合規(guī)，在現(xiàn)有的醫(yī)保環(huán)境下，可能需要走的程序是：在開放醫(yī)?？ň€上刷卡的城市（目前只有沈陽和海寧），辦一家藥店，申請醫(yī)保定點藥店，然后就可以享受網(wǎng)上賣處方藥的快樂了，當(dāng)然，你還需通過GSP的商業(yè)公司或快遞公司。想擴大規(guī)模，就要有足夠的耐心，等待醫(yī)?？▊€人賬戶也可跨區(qū)結(jié)算，等待新農(nóng)合與城鄉(xiāng)職工和居民統(tǒng)籌整合，等待藥店刷卡也可以使用統(tǒng)籌賬戶，等待省級統(tǒng)籌，等待全國統(tǒng)籌。這樣看來，從傳統(tǒng)藥店分一杯羹也不是那么容易。

處方的問題：比“怎樣來”更重要的

當(dāng)然，中國還有一批不差錢和醫(yī)保不覆蓋的自費患者，不在乎報銷，就會遇到第二個問題，處方怎么來，如何認(rèn)證？如果嚴(yán)格按處方銷售處方藥，還是繞不過去醫(yī)院。阿里健康是采取照相的方式，傳到手機上，這其實是違法的。

上面我們講到的都是“互聯(lián)網(wǎng)+處方藥”在政策上遇到的障礙。實際上，網(wǎng)聯(lián)網(wǎng)在處方藥，尤其是慢病用處方藥遇到的最大問題還不是政策問題，而是處方藥的性質(zhì)問題。處方藥包括很多，分急病，慢?。贿€分為可治愈和不可治愈只能維持。嚴(yán)格地講，處方藥有三個概念：按處方配藥（fill）、續(xù)處方（refill）、更新處方（renew），都涉及到醫(yī)師和藥師。大部分慢病處方用藥也稱維持用藥，一旦患病，終身服用，這部分規(guī)模也最大，占處方藥總體的70%。許多急病處方藥都是在醫(yī)院環(huán)境下使用的。所以，處方藥市場受很多因素影響，包括：醫(yī)生的處方行為、患者的用藥行為和使用習(xí)慣、用藥場景、支付方式，以及專利期限的等廠家因素。

為了更清楚地了解處方藥的性質(zhì)，我們先分析一下一般商品消費者的需求性質(zhì)，如服裝、電器、酒，以及食品等等，這些商品的需求均來自消費者各個層面的本能，其性質(zhì)是享受的、快樂的、即時的、放縱的?；ヂ?lián)網(wǎng)不僅使得這些需求更方便和更便宜，而且還有將這些需求放大的功能。那么方便和便宜是互聯(lián)網(wǎng)為消費者提供的核心價值。我喜歡上京東購物，就是因為他的送貨速度快，方便！以前全國各地類似北京動物園、阜成門，以及秀水街市場的人群都去了淘寶，因為淘寶更便宜，更多A貨，更方便！

我們來看看藥品，尤其是慢病重度用藥人群的處方藥的需求。其性質(zhì)是痛苦的、辛苦的、節(jié)制的、持久的，并且這些需求并非來自患者，而通常是親屬、醫(yī)生、朋友，或者支付方要求的。對很多患者來說，這些需求是和患者本身的意愿是恰恰相反的。對于慢病患者來說，能夠使得患者按時按醫(yī)囑服藥，以及改變過去不良生活方式的服務(wù)才是核心價值。目前幾乎所有的醫(yī)藥電商都是在快速和方便上大做文章，而這根本不是慢病患者所需要的。

所以說，處方藥的性質(zhì)決定了處方藥市場的驅(qū)動因素是專業(yè)服務(wù)，而不是像其它商品那樣要求速度和便宜。在此我們有必要引進一個概念，即用藥遵從度，說白了就是按醫(yī)囑服藥。這個概念可以說是慢病管理中最重要的概念。美國連鎖藥店協(xié)會（NACDS）研究顯示，一個用藥和血糖檢測遵從度高（90%）的糖尿病人10年用藥和檢測費用是一個用藥和血糖檢測遵從度低（50%）的糖尿病人的2倍，但是后者的醫(yī)療總費用（主要是各種并發(fā)癥的手術(shù)費用）是前者的7倍。后者的總醫(yī)療費用264600美金，前者的總費用是37800美金。所以在發(fā)達國家，血糖儀、試紙，以及藥品都是報銷的。可見，對于慢病患者來說，通過疾病管理降低糖尿病并發(fā)癥，從而降低總的衛(wèi)生成本才是患者需求的核心價值。

美國怎樣做到處方藥“網(wǎng)購”占30%？

目前有一種很流行的說法，美國現(xiàn)在處方藥網(wǎng)購份額占30%，按照這個比例，如果處方藥網(wǎng)購放開，就會有3000億的市場規(guī)模。首先，需要澄清的是，美國的處方藥是郵購，不是網(wǎng)購；另外，美國郵購的處方藥份額也不到30%，并且呈下降趨勢（見圖1，數(shù)據(jù)來自CVS）。美國實體藥店的份額近幾年反而上升。

美國處方藥郵購是美國的獨特業(yè)態(tài)，是美國衛(wèi)生保健行業(yè)的子行業(yè)之一：醫(yī)療、藥品、保險，以及藥品福利管理（PBM）。雖然接受郵購服務(wù)的患者的行為方式接近網(wǎng)購，但是她產(chǎn)生的背景和運營模式完全不同于現(xiàn)在流行的網(wǎng)購。該行業(yè)源自為保險公司和醫(yī)?；鹛峁┛刭M服務(wù)，基本目標(biāo)有三個：1）降低用藥低遵從度導(dǎo)致的浪費。美國2011年因為低遵從度導(dǎo)致的浪費高達3174億美金，來自患者沒有按照處方服藥，導(dǎo)致不必要的住院、可避免的急診、額外的看診、多余的檢查，以及其他治療費用；2）渠道浪費：如果目前所有使用零售渠道購藥的慢病藥品使用者都轉(zhuǎn)到郵購渠道，如果急病用藥可以通過指定藥店網(wǎng)絡(luò)分發(fā)，如果特藥可以最佳渠道配送，2011年就可以節(jié)約937億美金的費用；3）通過優(yōu)化渠道的優(yōu)惠價格和配藥費用。她們提供的服務(wù)包括處方審核、險種設(shè)計、藥店會員卡計劃，以及各種針對慢病患者的專業(yè)服務(wù)，包括：初期臨床評估和持續(xù)臨床干預(yù)、患者教育與咨詢、與醫(yī)師合作安排藥品配送、 月度提醒安排下一次配送事宜、24小時執(zhí)業(yè)藥師用藥服務(wù)、協(xié)調(diào)護理服務(wù)上門注射，臨床結(jié)構(gòu)測量和報告，等等。

可見，美國的處方藥郵購業(yè)務(wù)是在不斷改變患者的用藥行為中發(fā)展起來，一開始就有很強的慢病管理和服務(wù)基因。而中國的處方藥“互聯(lián)網(wǎng)+”的思維是，一旦政策允許，處方藥就會像10年前的那些跳蚤市場上的商品一樣，任患者去淘。這種思維不靠譜。

慢病管理+處方藥+互聯(lián)網(wǎng)

我們開篇時提到，目前還有一些醫(yī)療行業(yè)“互聯(lián)網(wǎng)+”公司，由于向患者收費不理想，也千方百計地向藥品上靠，如通過醫(yī)生網(wǎng)上咨詢后再推薦一些藥品，可直接在網(wǎng)上下單，等等。還有許多器械公司，也試圖通過穿戴設(shè)備獲取患者數(shù)據(jù)，進入慢病管理行業(yè)。平安好醫(yī)生更是組建龐大的醫(yī)生團隊，試圖將醫(yī)療、藥品、信息一網(wǎng)打盡。掛號網(wǎng)也要也收購了金象網(wǎng)上藥店，認(rèn)為在他們網(wǎng)上掛號的人群同時也有買藥的需求。

從上述慢病患者需求的核心價值上看，“互聯(lián)網(wǎng)+處方藥”的模式并不成立，應(yīng)該的模式是“慢病管理+處方藥+互聯(lián)網(wǎng)”。因為將慢病患者愉悅和享受的生活方式逆向轉(zhuǎn)變需要非常強且持久的干預(yù)，或者說高頻次的面對面的干預(yù)是必要條件?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)在這些服務(wù)中作為工具提供幫助，但不能替代服務(wù)。

在中國只有兩類機構(gòu)可以做這個工作，一是健康管理公司，二是藥店。健康管理公司因為服務(wù)收費，只能做高端人群，在中國的狀況并不好。而藥店是天然的慢病管理場所。藥師是慢病管理的最佳人選。首先，藥店是最接近患者的地方，2014年中國藥店數(shù)據(jù)約43萬家，分布在社區(qū)小區(qū)，大街小巷；第二，由于藥品的特殊性，藥店客流不高，如果專業(yè)水平到位，店員有充分的時間做面對面的服務(wù)；第三；藥店品類多，可以平衡收益，比如血糖試紙免費或低價，保健品高毛利等等。第四：發(fā)達國家經(jīng)驗已經(jīng)證實了藥師和藥學(xué)服務(wù)的重要性。慢性疾病過程很長，必須管控病人拿藥之后的行為。如果有藥師繼續(xù)跟蹤病人服藥，幫助醫(yī)生去管理它的治療成效，會得到一個性價比高的醫(yī)療成果。

實體藥店的同仁看到此一定很高興，但不幸的是，目前我們藥店的專業(yè)水平并不能勝任這個工作。首先，執(zhí)業(yè)藥師不足。2014年，全國注冊執(zhí)業(yè)藥師共為137，604人，注冊在藥店的執(zhí)業(yè)藥師為103，342人，平均每個藥師掛冊4家門店。另外，即使執(zhí)業(yè)藥師在崗，也沒有慢病服務(wù)的能力，因為中國執(zhí)業(yè)藥師體系仍沿襲歐美60年代的體系，針對藥品而非患者，缺乏臨床知識和溝通能力。所以，中國藥店要想名副其實地承擔(dān)起中國慢病管理的重任，必須要擴大執(zhí)業(yè)藥師隊伍，并保證實實在在地在崗執(zhí)業(yè)。另外，還要花大力氣對在崗的執(zhí)業(yè)藥師進行系統(tǒng)培訓(xùn)，使他們具有為慢病患者提供咨詢的能力。這期間，尤其是初期，還不能指望政府的支持，因為政府醫(yī)改的路線圖是將慢病的預(yù)防和管理放到基層醫(yī)院。在很多地區(qū)，不僅不能得到支持，還會因為政府資源向社區(qū)醫(yī)院的傾斜（如醫(yī)保報銷政策）而受到打擊。

中國藥店任重道遠(yuǎn)，應(yīng)將資源重點投入到建立慢病管理體系中，而不是被“互聯(lián)網(wǎng)+”的各種媒體炒作沖昏頭腦，分散資源到線上，用我們的弱項和別人的強項去爭。