多年來，中國一線城市的多數(shù)三甲醫(yī)院，始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”，人滿為患。2009年，醫(yī)療衛(wèi)生部門希望推動醫(yī)師合理流動，促進優(yōu)秀醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動，試點醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)辦法得以出臺。

這一政策落地五年后，被捆綁在體制內(nèi)的醫(yī)生大都冷眼旁觀，玻璃天花板上美景無限，但終究難以捅破。

五年來，衛(wèi)計委一次次出臺細則，試圖刺激醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，但政策較為開放的北京、上海、廣州等地，醫(yī)師的流動浪潮始終未來。

直到今年1月12日，《中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會》（以下簡稱“衛(wèi)計委”）再次發(fā)文，以圖打破多點執(zhí)業(yè)的僵局。

美國醫(yī)療夢

兩年前，龔曉明撬動制度的做法是出走北京協(xié)和醫(yī)院，嘗試多點執(zhí)業(yè)。這一次，他要完全脫離公立醫(yī)院，開始自由職業(yè)，并創(chuàng)辦自己的“醫(yī)生事務所”。

這個經(jīng)常在微博上顯擺自己工作照片的醫(yī)師，一畢業(yè)就進入北京協(xié)和醫(yī)院，苦熬10年開始獨立操作手術(shù)，但一張娃娃臉卻掩蓋住了這個43歲的男人所經(jīng)歷的滄桑。

談起兩年前在協(xié)和醫(yī)院的工作經(jīng)歷，龔曉明最強烈的感受是：大家都生活在流水線上，每個患者的診斷時間是5—10分鐘，患者2-3個月才能躺上手術(shù)臺……

讓他決心改變這一切的是2012年訪美時的觸動，他發(fā)現(xiàn)兩家醫(yī)院都在本國排名領先，協(xié)和的門診大廳永遠擁擠不堪，而克利夫蘭診所卻像五星級酒店，并且在美國大城市、小城鎮(zhèn)醫(yī)療水平基本沒有差距，醫(yī)院也不分層級；全國知名的醫(yī)生也不是在大型“三甲醫(yī)院”執(zhí)業(yè)，而是在街邊租了棟樓，和自己學生合伙開診所看門診。

龔曉明因此認為，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源如果不能分散出去，那么老百姓看病跑三甲大醫(yī)院的現(xiàn)狀短期內(nèi)無法改變。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的方法，也許是撬開這一個頑固體系的良方。他提出向國外學習，建立全國性的住院醫(yī)師培訓制度，開放多點執(zhí)業(yè)，建議取消醫(yī)院級別評審，取消手術(shù)級別分類等限制醫(yī)院發(fā)展的制度。但作為一個醫(yī)生，無力改變系統(tǒng)，他能做的只是身體力行的多點執(zhí)業(yè)。

“專家在公立醫(yī)院做教學，做質(zhì)控，做科研。在私立醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)謀求合乎自己市場價值的服務。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是稀缺的，協(xié)和的專家是滿足不了全國病人的需求的，只有將協(xié)和的每個專家培養(yǎng)出100個同質(zhì)量的高水平醫(yī)生，我們的全國醫(yī)療水平才能提高。”龔曉明向時代周報記者表示。

然而《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)生只能在注冊地點執(zhí)業(yè)。醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”是指醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊，在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，但不包括醫(yī)師外出會診等診療工作。

“中國現(xiàn)行體制下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，是醫(yī)生保留編制和完成第一執(zhí)業(yè)點工作量的前提下，去其他醫(yī)療機構(gòu)兼職；而美國的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，就是指醫(yī)生不再受所在單位的約束，有權(quán)根據(jù)自己的意愿來選擇執(zhí)業(yè)機構(gòu)和工作方式。二者有根本的不同。”廣東一位三甲醫(yī)院的醫(yī)師告訴時代周報記者。

“說到底，在人事制度不徹底改革的形態(tài)下，要想突破醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)確實不容易。改變應該是從每一個醫(yī)者身邊開始，多點執(zhí)業(yè)我認為是撕開這個頑固體系的一個開始，每一個有能力的醫(yī)者應為自己爭取到一個合法的多點行醫(yī)權(quán)利。”龔曉明說。

第一步

“體制內(nèi)醫(yī)生屬于已婚，多點執(zhí)業(yè)就是出軌。如果院長能同意，那是大愛。”張強醫(yī)生集團創(chuàng)始人張強曾經(jīng)在微博上打趣說。

龔曉明因“出軌”而被業(yè)界熟知。

2009年原衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，并在部分地區(qū)先行試點。2011年原衛(wèi)生部又發(fā)出通知擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍，鼓勵醫(yī)務人員到基層和農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)。

看著多點執(zhí)業(yè)政策不斷出臺，讓龔曉明和很多醫(yī)師一樣“蠢蠢欲動”。但實際上，第一步永遠最難邁出。

“大家對政策不太了解，協(xié)和醫(yī)院理論上也不太同意大家出去。在醫(yī)生還是醫(yī)院員工的情況下，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)對于醫(yī)院也是不公平的。問題又在于，雇用的這個保姆很廉價，如果給到相應的薪水，保姆也會很安心地工作。”龔曉明說。

龔曉明的第一次多點執(zhí)業(yè)是在他從美國回來以后的2013年初，回國之后門診擁擠的人群依舊，有些病人甚至在零下的寒冬中排隊一個晚上來看他的門診。當時就是抱著試試看的態(tài)度在北京美中宜和醫(yī)院開設了一個門診，試圖解決患者在協(xié)和掛不到號的困難。考慮到醫(yī)院審批的困難，他并沒有走正式的報告流程。

“當時各個醫(yī)院的態(tài)度都是─默許，但領導并不簽字，如果醫(yī)師正式提出來，醫(yī)院一定會反對，盡管如此，我仍然認為這是一個方向，這也成為我后來離開北京協(xié)和的部分原因。”龔曉明說。

當2012年11月“十八大”提出鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的政策時，龔曉明篤信自己的判斷。2013年7月，他受邀加入上海市第一婦嬰保健醫(yī)院，擔任婦科副主任。加入之前，他向段濤院長提出能夠多點執(zhí)業(yè)，是他加盟該公立醫(yī)院的條件之一。

“段濤院長有一種新思路，他支持醫(yī)生們多點執(zhí)業(yè)。用市場化體現(xiàn)醫(yī)生的價值，回歸公立醫(yī)院的本質(zhì)。”龔曉明這樣評價這位新東家。

現(xiàn)在，他每周四天半坐診公立醫(yī)院，半天在私立醫(yī)院。其中，每隔一周的周五下午出診“紅楓亞泰婦產(chǎn)醫(yī)院”，每個病人初診30分鐘，診費600元。龔曉明很享受這一充分和患者交流溝通的時間。

另外以專家會診的方式，出診北京“美中宜和婦兒醫(yī)院”。通常龔曉明一天看十多個病人，安排2-3臺手術(shù)。一般的子宮肌瘤或者卵巢囊腫手術(shù)和住院費用，在美中宜和的價格要在3.5萬-4.5萬左右，在協(xié)和可能只需要六七千元，但患者在這里卻能享受到專人的服務。

“對于很多醫(yī)生來講，多點執(zhí)業(yè)解決的是最實際的問題─收入。比如上述的手術(shù)，醫(yī)生的直接收入會在5000元左右。而在公立醫(yī)院，報酬只有幾百元。”然而不得不注意的是，在協(xié)和，龔曉明自己7元的掛號費早已被黃牛炒到1000元。

但龔曉明并非以此為生，而是借此模仿和試驗國外醫(yī)生培養(yǎng)體系，希望在自己創(chuàng)造的小環(huán)境中，要培養(yǎng)手下的年輕醫(yī)生，四五年內(nèi)就能獨立做一些手術(shù)，不用像他那樣耗費10年的時光。一如遵循《希波克拉底誓言》中的：我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給予他人，并不作該項之指導，雖有人請求亦必不與之。

另一只手的約束

2014年8月1日，北京實施新的《北京市醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)管理辦法》，最大突破是申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生從過去要取得書面同意，改為向第一執(zhí)業(yè)地點所在醫(yī)療機構(gòu)報告即可。醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)地點、數(shù)量不設上限，醫(yī)療機構(gòu)法人等管理人員也可多點執(zhí)業(yè)。

新措施帶來了一些變化。北京市衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)顯示，新政實施5個月，截至2014年12月31日，北京市受理注冊多點執(zhí)業(yè)人數(shù)1170人，是2013年同期的4倍。

但龔曉明很快發(fā)現(xiàn)，他在上海的實踐，只能改變自己和手下，并不能改變和他有相同資歷的人。一個核心的問題是公立醫(yī)院的績效評價體系，完全是非市場的。

“目前體制下，醫(yī)生還留戀醫(yī)院的事業(yè)編制。盡管養(yǎng)老、醫(yī)療這些都慢慢社會化，但是職稱沒解決，職稱又和很多東西掛鉤。一旦離開公立醫(yī)院的體制，職稱就沒有人再管。如果沒有職稱，意味著醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、到民營醫(yī)院去執(zhí)業(yè)，都會形成限制。這是體制形成的問題。不把這條鏈條都打破，讓醫(yī)生脫離體制還是非常難的。”龔曉明說。

今年1月12日，國家衛(wèi)生計生委在其網(wǎng)站上正式發(fā)布了《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》（以下簡稱《意見》）。

《意見》提出簡化多點執(zhí)業(yè)申請程序，鼓勵備案管理和區(qū)域注冊制度；多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生需要和第一執(zhí)業(yè)和其他的執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)簽訂勞動合同，明確各自的權(quán)利和義務；醫(yī)療機構(gòu)同意多點執(zhí)業(yè)后，應根據(jù)實際合理規(guī)定醫(yī)師崗位指責，完善考核、獎勵、處分、競聘上崗等管理辦法，不得因為多點執(zhí)業(yè)而影響晉升；明確發(fā)生醫(yī)療事故的處理原則，非當時醫(yī)療機構(gòu)均不承擔相關(guān)責任。

此次發(fā)文似乎對癥下藥，亮點頗多，但在龔曉明看來：“仍然不可能推動醫(yī)生真正多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)師執(zhí)照管理應該學習駕照。”龔曉明說。

多位接受時代周報采訪的公立醫(yī)院醫(yī)生，都表達了和龔曉明相仿的意見。廣東省婦幼保健醫(yī)院一位主任醫(yī)師向時代周報記者表示，醫(yī)生們有想法，但又怕太活躍被領導知道，誰都不愿意做第一個吃螃蟹的人。

“醫(yī)患關(guān)系制度問題是根本，去除醫(yī)院醫(yī)生行政化管理，解放醫(yī)生，解放生產(chǎn)力，促進民營社會資本進入醫(yī)療領域，促進良性競爭，用市場來調(diào)節(jié)醫(yī)療，政府醫(yī)院做保底的事情，這也許才是從根本上來說是緩解醫(yī)患矛盾的一劑良方。這屆政府指出的方向大概是對的了，關(guān)鍵在于未來5-10年的實踐，我有信心。”龔曉明說。

專訪廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會巡視員廖新波

“醫(yī)院院長制約著多點執(zhí)業(yè)”

1月12日，國家衛(wèi)生計生委正式發(fā)布了《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》。此外，經(jīng)衛(wèi)生部同意，廣東省作為全國唯一省級試點，從今年1月1日開始開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，試驗期為三年時間。這些政策的對于多點執(zhí)業(yè)是否有真正意義上的推動作用，多點執(zhí)業(yè)究竟會往哪里發(fā)展。廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波接受了時代周報記者的專訪。。

記者：多點執(zhí)業(yè)政策從2009年開始試點到現(xiàn)在，是不是有實質(zhì)性的改變？

廖新波：有突破，起碼觀念上有轉(zhuǎn)變。但目前還看不到實質(zhì)性的轉(zhuǎn)變。

記者：數(shù)據(jù)顯示，廣東省16萬多名注冊醫(yī)師，試點4年僅有3800多人申請。多點執(zhí)業(yè)政策現(xiàn)在處于非常尷尬的局面？原因是什么？

廖新波：這個數(shù)字確實非?？蓱z。但事實上，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生其實不在少數(shù)，通過個人關(guān)系、單位工作關(guān)系，以私人身份到異地會診做手術(shù)，醫(yī)生用“專家會診”代替多點執(zhí)業(yè)。可以說大多數(shù)有一定資歷的醫(yī)生都已經(jīng)在“多點執(zhí)業(yè)”。而且很多醫(yī)生的灰色收入也由此而來，所以一位院長跟我說，能干醫(yī)生通過多點執(zhí)業(yè)獲得的報酬，至少占了醫(yī)院給他的報酬的一半。

此外，醫(yī)院的態(tài)度決定了醫(yī)生能否多點執(zhí)業(yè)。公立醫(yī)院的院長，大都限制醫(yī)生流動，擔心醫(yī)生會把病人帶走。一個醫(yī)生在異地做手術(shù)，獲得了報酬，而這一報酬遠遠超過手術(shù)本身。因此院長情愿把醫(yī)生拉回醫(yī)院，而不愿意把讓醫(yī)生走出去。有些醫(yī)院加大本院醫(yī)生加班報酬、開專家門診的報酬，但這些報酬遠遠不及醫(yī)生走穴的報酬。

醫(yī)院的另一種做法，是擴大本醫(yī)院的病床、門診，來滿足醫(yī)生的需要，因此也造成了醫(yī)院盲目擴張。擴病房意味著招醫(yī)生，意味著使醫(yī)生的工作量層層加碼。但是醫(yī)院的無限制的擴張，并沒有給醫(yī)生的勞動價值帶來多少的改變。依然以一種薄利多銷的形式存在。但多點執(zhí)業(yè)可以提升醫(yī)生的勞動價值，這種勞動價值是社會的一種認可，所以醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)之后，他可以選擇比報酬高的醫(yī)院行醫(yī)。

造成這一尷尬局面的另一個重要原因是人事制度，由于醫(yī)療系統(tǒng)的人事部門并沒有去行政化，所以醫(yī)生頭上的科研和職稱這個緊箍沒有解套。好在現(xiàn)在事業(yè)單位的養(yǎng)老福利社會化了，這為醫(yī)生解放創(chuàng)造了一個條件，但是最重要還是人事制度沒有徹底的改革。

記者：多點執(zhí)業(yè)政策的出發(fā)點之一，是鼓勵大醫(yī)院的醫(yī)生下沉到基層。為什么推不下去？

廖新波：從頂層設計來講，沒有制訂一個醫(yī)生真正流動的政策。

從現(xiàn)實情況來看，理應要推進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。因為醫(yī)生的流動意味著病源的固定，比如說醫(yī)生可以流動到粵北，那么粵北的病人就固定在那里。所以說從某一個角度來講，目前行政部門干預是沒有道理的，所以最大的阻礙者就是一些醫(yī)院里缺少有能力的院長，特別是沒有控制醫(yī)生能力的院長。

所以說僅對于公立醫(yī)院來講，特別是像地市級、縣級的基層醫(yī)院來說應該是一個良機，可以吸引更多的專家進去。但對于一些大型三甲醫(yī)院來說，卻在擔心自己本來都很難留得住的專家外跑。但目前醫(yī)師這個行業(yè)，永遠有從大醫(yī)院離職的群體，這些溢出的醫(yī)生對下游的醫(yī)院來說，就是一個選擇人才的好時機。

記者：多點執(zhí)業(yè)下，醫(yī)生的價值由市場來定價，所以醫(yī)生很贊同多點執(zhí)業(yè)。而院長們就很苦惱，您認為他們該如何應對？

廖新波：首先要限制公立醫(yī)院無限地擴張。公立醫(yī)院的擴張同時帶來兩個方面的影響，一是使基本的服務能力下降；二是占據(jù)了民營醫(yī)院發(fā)展的空間。

因此一旦控制好了公立醫(yī)院的規(guī)模，多點執(zhí)業(yè)就會水到渠成。因為醫(yī)院的接待能力，制約了醫(yī)師隊伍的規(guī)模，而勞動市場上的執(zhí)業(yè)醫(yī)生又在增加，求職公立醫(yī)院的人數(shù)也在遞增。因此對于公立醫(yī)院來說，可以選擇醫(yī)師的空間就很大了，這在一定程度上保證了醫(yī)師的質(zhì)量。

另一方面，隨著技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生的眼界和能力也在提高，這個群體也不會希望將職業(yè)生涯都掛在同一家醫(yī)院里。

這種雙向選擇一方面增加了醫(yī)師的流動性，第二也提高了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水準，這樣一來優(yōu)秀的公立醫(yī)院就像醫(yī)療界的黃埔軍校。但這卻是一種理想的狀態(tài)，現(xiàn)實情況是，大型公立醫(yī)院試圖無限擴張，通過掛號規(guī)模，土地占有面積來提升醫(yī)院的知名度。但在很長的一段過程里，卻無法保證醫(yī)師的收入，這在客觀上倒逼了醫(yī)生以會診的形式進行多點執(zhí)業(yè)，但在各項制度都不完備的情況下，患者和醫(yī)師都缺乏制度保障。

所以院長觀念要發(fā)生改變，要適應多點執(zhí)業(yè)這一業(yè)界發(fā)展態(tài)勢。通過精細化的管理、人性化的管理、激勵制度的管理，來吸引醫(yī)生、留住醫(yī)生，使他不至于通過多點執(zhí)業(yè)來補償他的價值缺失，把醫(yī)院建成一個吸引醫(yī)生的平臺，使醫(yī)生能夠根據(jù)自己的愛好去選擇他的發(fā)展方向。比如臨床型，或者是科研型，因為大醫(yī)院里面科研的機會很多，但作為大醫(yī)院要吸引什么樣的科研人員，就開出一個相應的條件，促使我們醫(yī)院的科研更加集中化、更加專業(yè)化，而不至于像現(xiàn)在這樣的“撒芝麻”狀態(tài)。“撒芝麻”造成的后果就是科研不成科研，成果沒有成果。

所以醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，可以倒逼公立醫(yī)院調(diào)整科研資金的分配和使用，也指導了醫(yī)院的科研方向。同時也促使我們進行職稱和人事制度改革?，F(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)師不愿意或者說擔心離開了這個平臺之后，他沒有一個更好的聲譽平臺。所以他就掛著一個名醫(yī)院、大醫(yī)院的招牌到處去行醫(yī)。同時民眾目前也沒有形成一個我跟醫(yī)生走，而是跟醫(yī)院走。所以不管是醫(yī)生還是患者都必須在一個大的金字招牌去行醫(yī)去問醫(yī)，所以這也是造成了醫(yī)生沒有徹底流動的一種狀態(tài)。