中國(guó)國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)8月27日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，助力醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水平。

會(huì)議認(rèn)為，深化醫(yī)改要政府和市場(chǎng)“兩手并用”。用改革的辦法調(diào)動(dòng)社會(huì)力量，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，與基本醫(yī)保形成合力，有助于提高群眾醫(yī)療保障水平、滿足多層次健康需求，推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展、擴(kuò)大就業(yè)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和民生改善。

“此次國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議的部署可視為保險(xiǎn)"新國(guó)十條"(即《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》)的首次具體延伸。”北京工商大學(xué)保險(xiǎn)系主任王緒瑾在接受記者采訪時(shí)說(shuō)，官方對(duì)保險(xiǎn)業(yè)在經(jīng)濟(jì)社會(huì)中所起的作用給予厚望。

王緒瑾進(jìn)一步指出，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，利用市場(chǎng)的力量提高醫(yī)療保障水平、推進(jìn)醫(yī)療改革亦是對(duì)讓市場(chǎng)在資源配置中發(fā)揮決定性作用理念的進(jìn)一步落實(shí)，更有助于社會(huì)整體醫(yī)療保障的可持續(xù)性。

健康險(xiǎn)迎來(lái)政策“春天”

在中國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)上，健康險(xiǎn)此前一直不是主流業(yè)務(wù)。數(shù)據(jù)顯示，2013年，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重僅為3.55%，而世界上大部分的國(guó)家在5%以上，發(fā)達(dá)國(guó)家則在30%左右。

在首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)系教授庹國(guó)柱看來(lái)，國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展滯后的主要原因在于，對(duì)健康保險(xiǎn)重要性的認(rèn)識(shí)不夠到位。部分部門和地方政府對(duì)2009年“新醫(yī)改”方案(即《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》)的理解和政府職能的認(rèn)識(shí)不夠準(zhǔn)確，對(duì)健康保險(xiǎn)在建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系中的作用認(rèn)識(shí)不夠到位，習(xí)慣于由政府自己辦理各類醫(yī)療保險(xiǎn)，排斥商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與。

庹國(guó)柱進(jìn)一步指出，一些地方政府過(guò)度提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，客觀上擠占了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間，制約了健康保險(xiǎn)在服務(wù)中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中功能的發(fā)揮，這種做法不符合“新醫(yī)改”方案強(qiáng)調(diào)的社保“?；?rdquo;原則，亦不利于整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療保障供給的可持續(xù)性。

值得注意的是，近年來(lái)，中國(guó)高層對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)亦日益重視。比如，十八屆三中全會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)加大政府購(gòu)買公共服務(wù)的力度，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司豐富醫(yī)療保障產(chǎn)品;城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度已由2013年的“試點(diǎn)推廣”轉(zhuǎn)向2014年的“全面推開(kāi)”，步伐明顯加快。

而此前剛剛發(fā)布的“新國(guó)十條”則更是明確鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司大力開(kāi)發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接;發(fā)展商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。提供與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相結(jié)合的疾病預(yù)防、健康維護(hù)、慢性病管理等健康管理服務(wù)。支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運(yùn)用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制。

“此次會(huì)議從國(guó)務(wù)院的高度為健康險(xiǎn)正名并作出系列部署，再考慮到近年來(lái)來(lái)自政策層面的多項(xiàng)利好，應(yīng)該說(shuō)，健康保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)迎來(lái)政策春天。”庹國(guó)柱對(duì)記者說(shuō)。

“國(guó)五條”助力健康保險(xiǎn)

就具體政策而言，會(huì)議提出五項(xiàng)內(nèi)容。會(huì)議確定，一要全面推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為保險(xiǎn)資金，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，提高大病患者醫(yī)療報(bào)銷比例。目前這項(xiàng)制度試點(diǎn)已取得成效，要抓緊向全國(guó)推開(kāi)。

二要加大政府購(gòu)買服務(wù)力度，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

三要豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，開(kāi)發(fā)面向老年人、殘疾人等的保險(xiǎn)產(chǎn)品。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任等執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，提高覆蓋面。

四要加大政策支持。完善企業(yè)為職工支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)所得稅政策，鼓勵(lì)社會(huì)資本設(shè)立健康保險(xiǎn)公司，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、體檢等機(jī)構(gòu)。

五要加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，查處違法違規(guī)行為，確保有序競(jìng)爭(zhēng)。

對(duì)此，王緒瑾指出，就健康保險(xiǎn)而言，其進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵在于如何處理自身與社保等基本醫(yī)療保障的關(guān)系以及如何進(jìn)一步協(xié)調(diào)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，而此次的“國(guó)五條”均有涉及，針對(duì)性很強(qiáng)，比如包括加大政府購(gòu)買服務(wù)力度，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù);支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、體檢等機(jī)構(gòu)。

關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，事實(shí)上，近年來(lái)已有多家險(xiǎn)企投資新建。今年6月，陽(yáng)光人壽投資陽(yáng)光融和醫(yī)院股權(quán)事宜獲得保監(jiān)會(huì)批復(fù)。這個(gè)事件被視為真正意義上由險(xiǎn)企投資新建醫(yī)院的首例;而諸如新華保險(xiǎn)、太平人壽等則亦采取各種方式進(jìn)軍醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。

“中國(guó)的醫(yī)療資源普遍稀缺，且多集中在大醫(yī)院，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在與醫(yī)院合作中經(jīng)常處于弱勢(shì)地位，商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)定價(jià)紊亂、業(yè)務(wù)難以開(kāi)展;投資新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦有利于保險(xiǎn)公司建立自己的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)，提供業(yè)務(wù)的質(zhì)量，預(yù)計(jì)未來(lái)將有更大企業(yè)投入，但未來(lái)的方向應(yīng)該是多建設(shè)社區(qū)醫(yī)院等中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”

而在人保健康副總裁董清秀看來(lái)，此次政策的亮點(diǎn)在于完善企業(yè)為職工支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)所得稅政策。董清秀指出，從國(guó)外發(fā)展經(jīng)驗(yàn)看，健康保險(xiǎn)發(fā)展較好的國(guó)家都通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人實(shí)施稅收優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)和支持健康保險(xiǎn)發(fā)展。但中國(guó)目前對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)一年期以內(nèi)的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、個(gè)人購(gòu)買健康保險(xiǎn)都沒(méi)有實(shí)行稅收優(yōu)惠政策，對(duì)企業(yè)購(gòu)買健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠力度也比較有限，不利于激發(fā)個(gè)人和企業(yè)購(gòu)買健康保險(xiǎn)的需求。

針對(duì)加強(qiáng)監(jiān)管方面，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)郝演蘇則指出，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)和運(yùn)營(yíng)管理模式與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)有明顯區(qū)別，有必要對(duì)健康保險(xiǎn)實(shí)施單獨(dú)監(jiān)管。

郝演蘇解釋，與壽險(xiǎn)、產(chǎn)險(xiǎn)不同，健康定價(jià)基礎(chǔ)不一樣，人均保費(fèi)較低，經(jīng)營(yíng)初期投入大，盈虧平衡周期長(zhǎng);其業(yè)務(wù)性質(zhì)特殊，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，需要發(fā)揮政府與市場(chǎng)的合力;其服務(wù)鏈條長(zhǎng)，參與主體多，風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜，需要建立“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”等“三位一體”的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。

庹國(guó)柱則指出，由于看好健康險(xiǎn)行業(yè)的前景，今年以來(lái)，國(guó)內(nèi)險(xiǎn)企“跑馬圈地”的現(xiàn)象日益突出，部分公司甚至不計(jì)成本地招攬業(yè)務(wù)，擾亂市場(chǎng);國(guó)務(wù)院此次提及加強(qiáng)監(jiān)管，將有利于規(guī)范行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)。

值得注意的是，今年以來(lái)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展明顯加快。中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的最新數(shù)據(jù)顯示，今年1至7月，保險(xiǎn)公司原保險(xiǎn)保費(fèi)收入12831.48億元，同比增長(zhǎng)19.81%，增速較此前稍有回落;但健康險(xiǎn)領(lǐng)域，前7月增速超過(guò)五成，成為市場(chǎng)最大的增長(zhǎng)動(dòng)力。

從具體的保險(xiǎn)險(xiǎn)種看，產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入4197.76億元，同比增長(zhǎng)16.33%;壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入7302.27億元，同比增長(zhǎng)8.58%;健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入1005.03億元，同比增長(zhǎng)50.96%;意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入326.42億元，同比增長(zhǎng)17.68%。

大病保險(xiǎn)呼吁更多的支持

目前，中國(guó)的基本醫(yī)保體系基本實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”，主要包括三個(gè)部分：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，城鎮(zhèn)職工有大病保險(xiǎn)保障，后兩類參保人群則沒(méi)有。近年來(lái)，隨著中國(guó)人慢性病、重病發(fā)病率的增加，很多家庭為支付醫(yī)療費(fèi)用承受巨大經(jīng)濟(jì)壓力。呼喚醫(yī)保體系從保中病向保大病傾斜的聲音日益加強(qiáng)。

2012年8月，中保監(jiān)等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱《意見(jiàn)》)，針對(duì)中國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病，建立大病保險(xiǎn)制度，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，通過(guò)招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)。《意見(jiàn)》對(duì)于基本醫(yī)保不能報(bào)銷的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可以再報(bào)銷至少50%。而個(gè)人所繳納的保費(fèi)，并不會(huì)額外增加。

經(jīng)過(guò)2年的試點(diǎn)，大病保險(xiǎn)制度取得明顯成效。來(lái)自保監(jiān)會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)辦了26個(gè)省、260個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的大病保險(xiǎn)服務(wù)，受益人口達(dá)到4.7億，保障水平平均提高10-15個(gè)百分點(diǎn)，大病報(bào)銷比例更達(dá)到70%以上。

庹國(guó)柱指出，根據(jù)《意見(jiàn)》，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，旨在發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，大病保險(xiǎn)要遵循“收支平衡、保本微利”的原則。如何平衡大病保險(xiǎn)籌資水平低與保障要求高之間的關(guān)系，一直是困擾保險(xiǎn)公司的一大難題。

庹國(guó)柱認(rèn)為，當(dāng)前中國(guó)大病保險(xiǎn)的籌資水平普遍較低，許多項(xiàng)目保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦成本難以覆蓋，很難拿出財(cái)力開(kāi)展健康管理，參保群眾難以享受到健康管理服務(wù)，這也是目前需要解決的突出問(wèn)題。同時(shí)，部分地方政府和部門對(duì)大病保險(xiǎn)制度的理解和認(rèn)識(shí)還不夠到位，缺乏與保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期合作共贏的理念，對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司必要的、合理的經(jīng)辦管理費(fèi)用和盈利空間不予認(rèn)可，片面壓低大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上影響了大病保險(xiǎn)的持續(xù)經(jīng)營(yíng)。

“此次國(guó)務(wù)院會(huì)議明確要抓緊向全國(guó)推開(kāi)大病保險(xiǎn)制度，除了宏觀層面的政策推動(dòng)，還需要國(guó)家、行業(yè)、公司層面出臺(tái)相關(guān)政策或具體辦法進(jìn)行跟進(jìn)，如政府可提供一定稅優(yōu)政策，給予保險(xiǎn)公司一定激勵(lì)空間和長(zhǎng)期參與的動(dòng)力。”