國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委日前下發(fā)緊急通知，首次以專(zhuān)門(mén)文件的形式嚴(yán)令公立醫(yī)院暫停規(guī)模擴(kuò)張。公立醫(yī)院為什么有擴(kuò)張沖動(dòng)?在既沒(méi)增加政府投入、又有患者強(qiáng)烈需求的情況下，為什么不能任由公立醫(yī)院擴(kuò)張?即將出臺(tái)的全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，該怎樣指導(dǎo)公立醫(yī)院合理發(fā)展?如果不擴(kuò)大規(guī)模，大型醫(yī)院又將路在何方?一紙緊急通知的背后，有許多值得探討的話(huà)題。從今天起，圍繞公立醫(yī)院擴(kuò)張這個(gè)話(huà)題，刊發(fā)系列深度報(bào)道。

無(wú)論初衷怎樣，公立醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張已是欲罷不能

“大醫(yī)院擴(kuò)張始于華西。”談到公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)石應(yīng)康并不諱言。

1998年，任院長(zhǎng)5年的石應(yīng)康意識(shí)到，到華西醫(yī)院就診的病人越來(lái)越多，就醫(yī)等候時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，而醫(yī)院的建筑都建于上世紀(jì)50年代，又舊又窄，明顯不能滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)需要。于是，石應(yīng)康請(qǐng)來(lái)一家美國(guó)公司，為醫(yī)院制定長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。

這家公司分析了華西醫(yī)院從上世紀(jì)70年代到1998年期間近30年的醫(yī)療數(shù)據(jù)，根據(jù)門(mén)診量、住院病人數(shù)、手術(shù)量的增長(zhǎng)幅度以及等待住院的病人數(shù)量，推算出就診患者數(shù)量未來(lái)的增長(zhǎng)情況，并將華西醫(yī)院定位為四川省急難危重癥治療中心，作出了自1998年開(kāi)始直至未來(lái)25年的發(fā)展規(guī)劃。

根據(jù)該規(guī)劃，華西醫(yī)院至少應(yīng)該設(shè)置3400張床位，才能滿(mǎn)足未來(lái)25年的發(fā)展需求。而當(dāng)時(shí)華西醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位只有1400張。

令石應(yīng)康始料未及的是，隨著就醫(yī)需求的快速釋放，僅僅過(guò)了8年時(shí)間，華西醫(yī)院的年門(mén)診量就達(dá)到了規(guī)劃中25年后的數(shù)量，從1998年的接近100萬(wàn)人次提高到了2006年的300多萬(wàn)人次。到2013年，醫(yī)院年出院病人數(shù)量從1998年的6萬(wàn)人次增至20萬(wàn)人次，年手術(shù)量從3萬(wàn)人次增至19萬(wàn)人次。截至目前，華西醫(yī)院本部的床位為4800張。

“我們的擴(kuò)張是有原因的。”石應(yīng)康說(shuō)，“華西的就醫(yī)人群不僅僅局限于四川，還有很多來(lái)自云南、貴州、西藏等地的患者。”

像華西醫(yī)院一樣，無(wú)論初衷怎樣，公立醫(yī)院尤其是大型公立醫(yī)院近年來(lái)的規(guī)模擴(kuò)張已是欲罷不能，醫(yī)院的床位數(shù)紀(jì)錄也被不斷刷新。全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2011年全國(guó)三級(jí)醫(yī)院共1399家，床位數(shù)為122萬(wàn)余張;2012年三級(jí)醫(yī)院共1624家，床位數(shù)為近147萬(wàn)張;2013年三級(jí)醫(yī)院共1787家，床位數(shù)為167萬(wàn)張。也就是說(shuō)，近3年來(lái)，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的床位數(shù)每年增長(zhǎng)都不少于20萬(wàn)張。

另?yè)?jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的數(shù)字顯示，我國(guó)800張床位以上的醫(yī)院，2005年為284家，2008年為488家，2009年為588家，2010年為718家，2011年為857家，2012年為1059家，年遞增趨勢(shì)明顯。

多位醫(yī)改專(zhuān)家表示，大型公立醫(yī)院擴(kuò)張步伐明顯加快，尤其在大中城市，這種現(xiàn)象表現(xiàn)得非常突出。

從補(bǔ)償性擴(kuò)張發(fā)展為沖動(dòng)性擴(kuò)張，從大醫(yī)院蔓延到市縣級(jí)醫(yī)院

“公立醫(yī)院擴(kuò)張始于上世紀(jì)90年代初期。”重慶市人大常委會(huì)副主任陳雅棠表示，那時(shí)，我國(guó)開(kāi)始實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理，為了創(chuàng)建三甲醫(yī)院，一些技術(shù)水平較高的醫(yī)院開(kāi)始擴(kuò)大規(guī)模;到上世紀(jì)末，已經(jīng)評(píng)上三甲的醫(yī)院普遍開(kāi)始建大樓、買(mǎi)設(shè)備，改善醫(yī)療環(huán)境。這兩輪擴(kuò)張都是在城市醫(yī)療資源相對(duì)缺乏的情況下發(fā)生的，有一定的積極作用。

一位醫(yī)改專(zhuān)家也表示，在向群眾提供醫(yī)療服務(wù)方面，公立醫(yī)院的確立下了汗馬功勞。在改革開(kāi)放之后的相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院都在依靠自己的打拼生存，并將所獲得的利潤(rùn)投入了再生產(chǎn)。(下轉(zhuǎn)第3版)(上接第1版)

“華西醫(yī)院擴(kuò)張用的是自己的錢(qián)，沒(méi)向國(guó)家要一分錢(qián)。”石應(yīng)康說(shuō)，華西醫(yī)院是在沒(méi)有任何負(fù)債、嚴(yán)格遵守收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，通過(guò)提高管理水平、提升服務(wù)效率和質(zhì)量獲取收益，再勒緊腰帶將收益投入到醫(yī)院的建設(shè)之中。

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任孟慶躍認(rèn)為，醫(yī)院最初的規(guī)模擴(kuò)張是在基礎(chǔ)條件很差的情況下進(jìn)行的，是一種補(bǔ)償性擴(kuò)張。但到本世紀(jì)初，隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)釋放，大醫(yī)院開(kāi)始了謀求大發(fā)展的沖動(dòng)性擴(kuò)張。

規(guī)模擴(kuò)張并不是大醫(yī)院的“專(zhuān)利”。衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室副主任黃二丹表示，2005年前后，以大型公立醫(yī)院為主體的擴(kuò)張方興未艾，地市級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張又隨之而來(lái)，如今縣級(jí)公立醫(yī)院也走上了擴(kuò)張的路。

“由于新農(nóng)合釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，政府也要求縣級(jí)醫(yī)院提升服務(wù)能力，把90%的病人留在縣域內(nèi)就醫(yī)，因此縣級(jí)醫(yī)院的擴(kuò)張步伐對(duì)整個(gè)醫(yī)療資源布局的影響也將日益突出。”黃二丹說(shuō)。

就單體擴(kuò)張而言，每家醫(yī)院都有自己的原因

一位醫(yī)改專(zhuān)家坦言，造成公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的深層次原因是，長(zhǎng)期以來(lái)，公共財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入嚴(yán)重不足，有的地方甚至根本不投入。在這種情況下，政府也就很難有過(guò)硬的手段去調(diào)控醫(yī)療資源的配置。

“在完全市場(chǎng)化的模式下，作為服務(wù)提供方，哪怕是一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都會(huì)有擴(kuò)張的沖動(dòng)。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院羅力教授說(shuō)。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員陳秋霖表示，在自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的情況下，公立醫(yī)院必須在競(jìng)爭(zhēng)中求生存，而通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模實(shí)現(xiàn)壟斷，是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的必然后果。況且，在無(wú)序就診的醫(yī)療體系下，大醫(yī)院越發(fā)展，越能吸引病人，并不需要為患者來(lái)源發(fā)愁。

就單體擴(kuò)張而言，每家醫(yī)院都有各自的原因。黃二丹認(rèn)為，擴(kuò)張首先是由經(jīng)濟(jì)政策造成的，比如現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式就決定了醫(yī)院必須要擴(kuò)張。“很多地方醫(yī)保實(shí)行按病種付費(fèi)，這就決定了醫(yī)院必須要盡量多收輕癥病人，才能把整個(gè)成本拉平。”其次，大醫(yī)院對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的壟斷，也是導(dǎo)致其走上擴(kuò)張道路的動(dòng)因之一。“大醫(yī)院的人才結(jié)構(gòu)，決定了它們有需要也有能力擴(kuò)張。”

在慣性作用下，公立醫(yī)院擴(kuò)張沖動(dòng)難以自制，必須由政府來(lái)踩剎車(chē)

“2005年左右，大醫(yī)院開(kāi)始了又一輪的擴(kuò)張。”陳雅棠說(shuō)，一些大型公立醫(yī)院為了穩(wěn)固在醫(yī)療市場(chǎng)的主導(dǎo)地位，進(jìn)一步增加醫(yī)療收入，紛紛開(kāi)始擴(kuò)大規(guī)模，表現(xiàn)為蓋大樓、搬新址、大量購(gòu)置高精尖醫(yī)療設(shè)備。一些大型公立醫(yī)院的畸形擴(kuò)張，已經(jīng)構(gòu)成了對(duì)包括醫(yī)療人才在內(nèi)的醫(yī)療資源的“虹吸”，破壞了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展。

安徽省衛(wèi)生計(jì)生委主任于德志回憶說(shuō)，早在1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就提出，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生資源逐步調(diào)整，對(duì)新增衛(wèi)生資源要嚴(yán)格審批管理。但對(duì)控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，并沒(méi)有拿出實(shí)實(shí)在在的硬措施。

于德志表示，當(dāng)初政府之所以沒(méi)有強(qiáng)行控制公立醫(yī)院擴(kuò)張，除了因?yàn)獒t(yī)院發(fā)展主要依靠的是自己的力量，更為現(xiàn)實(shí)的原因是，為了解決看病難，政府對(duì)公立醫(yī)院引入新技術(shù)、新設(shè)備持鼓勵(lì)態(tài)度，但大醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張帶來(lái)的后果是拉高了醫(yī)療費(fèi)用，使看病貴問(wèn)題加劇，這令政府部門(mén)陷于兩難境地。

“院長(zhǎng)的賬都算得很細(xì)。”黃二丹認(rèn)為，醫(yī)院的擴(kuò)張并不都是低效率的，一些醫(yī)院的確有能力將病床使用率、平均住院日和疑難重癥收治比例都控制得非常好，但大醫(yī)院的膨脹導(dǎo)致了病人過(guò)度集中，從而導(dǎo)致了整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的低效率。公立醫(yī)院擴(kuò)張的腳步不會(huì)自動(dòng)停止，必須由政府來(lái)踩剎車(chē)。

如今，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)已經(jīng)旗幟鮮明地叫停了公立醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張。對(duì)此，孟慶躍認(rèn)為，衡量擴(kuò)張是否合理，要看擴(kuò)張帶來(lái)的結(jié)果對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的影響。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)講，通過(guò)規(guī)模擴(kuò)張給社會(huì)帶來(lái)的收益大于規(guī)模擴(kuò)張所需要投入的成本，就屬于合理擴(kuò)張;反之，就是不合理擴(kuò)張。