記者日前從消息人士處獲悉,相關(guān)政府部門正在力推“三醫(yī)”聯(lián)動措施,或?qū)⒉扇≡试S引進商業(yè)保險公司模式,打破醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一家壟斷的局面。

3月25日召開的國務(wù)院常務(wù)會議強調(diào),我國將繼續(xù)加大投入,注重發(fā)揮市場作用,實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三聯(lián)動。本月,發(fā)改委下文松綁民營醫(yī)院的價格管理,其中提到“建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點非公立醫(yī)療機構(gòu)的談判機制。”

但是,《經(jīng)濟參考報》記者了解到,目前在我國大部分地區(qū),醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間真正的談判機制尚未建立,有業(yè)內(nèi)人士認為,其原因在于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一直處于高度壟斷狀態(tài)。

據(jù)中國經(jīng)濟體制改革研究會公共政策研究部高級研究員江山介紹,這種高度壟斷主要表現(xiàn)在三方面:一是醫(yī)保服務(wù)管辦不分,經(jīng)辦機構(gòu)與主管人社部門具有“父子”一樣的特殊關(guān)系;二是在每一個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū),只有一家由主管部門派出的經(jīng)辦機構(gòu),參保人沒有選擇第二家經(jīng)辦機構(gòu)的余地;三是經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)本應(yīng)是平等的協(xié)議關(guān)系,但現(xiàn)實卻是兩者之間完全成了監(jiān)管和被監(jiān)管的關(guān)系。

“醫(yī)保承辦機構(gòu)一家壟斷的局面,導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)缺乏談判的籌碼,沒法施行聯(lián)動”。北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇曾在公立醫(yī)院改革高層論壇上指出。

一位公立醫(yī)院院長在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時舉例稱:“一到年底,就給醫(yī)院科室主任下命令———醫(yī)保資金的額度快用完了,只能收一定數(shù)量的病人,其他醫(yī)保患者被推諉到其他醫(yī)院就診。”他表示:“其實我們醫(yī)院在本地區(qū)醫(yī)療水平很高,但也沒有與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)議價的能力,都是它一家說了算。”

上海仁濟醫(yī)療集團總裁郭躍也坦言“目前醫(yī)保并未發(fā)揮與醫(yī)院的聯(lián)動作用,公立醫(yī)院沒法同醫(yī)保談判,弱小的民營醫(yī)院就更別提了。”因此,他并不看好發(fā)改委的文件。中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南認為,一方面,醫(yī)保資金長期來看面臨著基金崩盤的壓力,另一方面,醫(yī)保部門還要讓醫(yī)院得到合理補償,不能推諉患者,讓患者得到適宜的治療。若要有效地解決這些問題和矛盾,就需要建立一套醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長郭啟勇建議,商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)該參與基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理,增加競爭機制。

盡管國際上沒有保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保險,但在國內(nèi),商業(yè)保險公司涉足基本醫(yī)保經(jīng)辦已有先例。

2012年4月,衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》后,中國人保、中國人壽、太平洋人壽等多家公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦,并迅速在新農(nóng)合整體業(yè)務(wù)中占據(jù)了一席之地。根據(jù)中國保監(jiān)會統(tǒng)計,2013年保險業(yè)參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)覆蓋4000萬人,委托管理資金67億,保費收入2.5億,賠付和補償3800萬人次,賠付和補償金額60億元。

中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部相關(guān)負責人對《經(jīng)濟參考報》記者表示,商業(yè)保險公司的介入,強化了政府監(jiān)管職能,克服了原有人手不足、弄虛作假、以權(quán)謀私等弊端。當然在控制不當醫(yī)療支出上更有優(yōu)勢,加大了對不當醫(yī)療行為的管控力度。”

蔡江南表示“如果同一地區(qū)有兩家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),這就形成了競爭。如果這家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不合理,醫(yī)院就可以與另外一家經(jīng)辦機構(gòu)簽約。而醫(yī)保患者的自由選擇,將迫使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與更多醫(yī)療機構(gòu)簽約。在充分競爭的前提下,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)才有足夠的動力與醫(yī)院進行談判。”

但一位保險領(lǐng)域?qū)＜抑赋?一個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)理論上一般只跟一家保險公司簽訂經(jīng)辦合同,上述公立醫(yī)院院長所設(shè)想的“兩、三家競爭業(yè)態(tài)”不太可能出現(xiàn)。

盡管如此,仍有分析人士認為,發(fā)改委的文件釋放出一個信號,即解決公立醫(yī)院談判機制難破題,就從民營醫(yī)院著手“醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不可能完全由政府負責,但政府也不能完全撒手不管、不能完全交給市場。要切實劃分出領(lǐng)域、環(huán)節(jié),讓市場發(fā)揮作用。”發(fā)改委相關(guān)人士指出。