作為大醫(yī)改中的基礎性改革部分，基層醫(yī)療機構改革起到重要鋪墊作用。按照國務院對新醫(yī)改的總體要求，須“逐步建立基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的基本體系。”如果基層不強，這個服務體系的目標難以實現(xiàn)。

為解決上述問題，1月23日，北京市發(fā)改委、財政局、人社局、藥監(jiān)局等多部門聯(lián)合啟動基層醫(yī)療新一輪細化改革。其關鍵在于，長期以來的醫(yī)改頑疾，即醫(yī)療服務價格體系過高的桎梏有望打破。

《每日經(jīng)濟新聞》記者從北京市發(fā)改委委員、市醫(yī)改辦主任韓曉芳處獲悉，2013年，北京市發(fā)改委的有關部門、價格主管部門等已經(jīng)對醫(yī)療服務價格方面進行了研究，且已經(jīng)拿出具體意見。

醫(yī)療服務價改實質(zhì)性動刀/

中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南曾對記者直言，新醫(yī)改推進了這么多年，醫(yī)療服務價格體系的調(diào)整未曾有實質(zhì)性進展，甚至“扭曲”了醫(yī)療服務的真正價格。

此次北京市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革，明確將“價格改革”納入其中。按照北京市政府辦公廳的意見，在“積極推進醫(yī)藥價格改革、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構價格補償機制”方面，將“加強醫(yī)事服務費在本市各級醫(yī)療機構的整體設計和政策銜接，且將醫(yī)事服務費納入基本醫(yī)保支付范圍，報銷比例明顯高于大醫(yī)院”。

韓曉芳進一步透露，關于價格體系改革，未來的主要方向是持續(xù)“推進醫(yī)藥分開，要破除以藥補醫(yī)”。

韓曉芳表示，目前幾家醫(yī)院試點醫(yī)事服務費還比較成功，試點成功以后還要推廣，按照這個機制，在全市范圍，包括各級各類醫(yī)療機構逐步地推進，破除以藥補醫(yī)機制。

但是，北京目前的醫(yī)療服務價格中囊括了幾千個項目，體量相對較大。“2013年發(fā)改委部門，價格主管部門已經(jīng)對醫(yī)療服務價格方面進行研究，拿出具體意見，價格改革也會涉及各級各類醫(yī)療機構。未來最主要的大方向，就是擠掉不合理的藥品、耗材價格水分，回歸合理價格水平。”

如果今后的價格改革條件允許，北京市將更多地采用總量平衡的方式推進改革。所謂的總量平衡，是指把幾個項目打在一起做一個服務包的方式，總體上總量平衡進行結(jié)構調(diào)整，也就是把藥品加成的費用徹底拿掉以后補充服務費，相對使服務費得到合理的提高。

在韓曉芳看來，上述改革方式，即以醫(yī)事服務費為案例的探索是“比較成功的改革思路”，按照總量平衡的大方向走下去，相對積極穩(wěn)妥，能夠在不增加患者經(jīng)濟負擔的前提下，同時有利于保證醫(yī)院不承擔不該承擔的改革成本。

除了價格體系的實質(zhì)性 “動刀”，《每日經(jīng)濟新聞》在采訪中獲悉，醫(yī)療服務模式上亦有創(chuàng)新的制度安排，而在基層用藥方面，2013年也有“一個比較大的動作”。

按人頭付費之難/

在醫(yī)療服務體系改革總體思路基礎上，具體細則中值得關注的是，北京市專門針對醫(yī)保支付改革作出創(chuàng)新探索。

北京大學中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩在接受 《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時曾建言“雖然難度很大，但也要探索按人頭測算付費”。

他認為，長期以來，總額預付作為支付方式改革最重要方面，仍有值得商榷之處，關鍵在于它的基礎測算，而這正關乎醫(yī)保費用的控制。

在推進總額預付過程中，確定其預付的基礎不夠科學，一直以來采取的辦法是基于往年平均醫(yī)保費用，作為當期，或者下一期財務費用標準，并確定以后的醫(yī)療服務補償范圍。

隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)保制度改革的推進，支付方式改革提升的空間也愈加開闊，《每日經(jīng)濟新聞》記者掌握的信息，北京市正在探索按人頭付費等醫(yī)保支付方式，試圖發(fā)揮基本醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的促進和調(diào)節(jié)作用。

在支付比例上，基本醫(yī)保支付比例將向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，逐步建立起激勵與約束并重的支付制度，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提高服務質(zhì)量和效率，進而合理控制醫(yī)藥費用。

在收支兩條線的管理上，按照核定任務、核定收支等原則，北京市將持續(xù)完善政府財政投入政策，“保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務及運行所需的經(jīng)常性支出由政府核定并全額安排”。

北京市人力社保局醫(yī)保處調(diào)研員孫德堯則對記者表示，“目前醫(yī)?；鸬倪\行安全平穩(wěn)”，但“按人頭付費如果目前一步到位還有難度”。

按人頭付費也需一些基本條件，比如就醫(yī)人員最好相對固定，方便統(tǒng)計測算，但是現(xiàn)在面臨的主要問題在于就醫(yī)人員流動性相對較大。

接下來，“將在西城試點全科醫(yī)生改革，包括在進行的基層綜合改革，等逐步把就醫(yī)人員固定到社區(qū)時，按人頭付費就有了更好的測算基礎。”孫德堯?qū)Α睹咳战?jīng)濟新聞》記者說。