衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2010]64號）明文規(guī)定，“醫(yī)療機構按照合同購銷藥品，不得進行二次議價。嚴格對藥品采購發(fā)票進行審核，防止標外采購、違價采購或從非規(guī)定渠道采購藥品”。

近日有消息稱，有關部門征求意見，有意放開藥品招標的二次議價，允許醫(yī)院議價訂立合同，價格不高于各省招標采購中標價即可。到底放開還是不放開，各方人士討論分歧很大。

實際上，二次議價始終沒有停止過。目前的二次議價有兩種形式：一種是由政府組織的在招標中標價格的基礎上進行議價，確定最終成交價，如上海的閔行模式、深圳的試點模式等；一種是醫(yī)療機構在中標價格的基礎上進行議價，確定返還比例和成交價格，如重慶的藥交所模式、藥房托管的模式、醫(yī)療機構獨立談判的模式等。兩種模式方法不同，效果也不一樣，而在實踐中，第二種模式對藥品降價的作用更為明顯。

每一個有良知者，都不愿意看到藥價虛高，都想盡可能地降低藥價，然而現(xiàn)行機制導致政府、醫(yī)療機構、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、患者四者的目標不盡一致，降價的動力和意愿不能統(tǒng)一，這才是藥價虛高難以遏制的根本所在。

1 中標價格虛高嚴重

從蘆筍片中標價格是出廠價的1300%，到恩丹西酮的2000%；從克林霉素中標價格是出廠價的2100%，到奈福泮的6600%、葡醛酸鈉注射液的 9137%；藥品價格沒有最高，只有更高！降價網(wǎng)的出現(xiàn)使得眾多醫(yī)療機構中標藥品的進貨價格曝光，所涉獵品種之多、范圍之廣、價差之大令人驚訝?？梢?，十余年的藥品招標并沒有使中標價格下降，反而藥價虛高情況更為嚴重。

基本藥物制度實施以來，基本藥物從市場化采購向行政化采購轉變，藥品價格不降反升，使得此項政策的效果大打折扣，先前在高端醫(yī)療機構“高進、高出、高回扣”的體系不斷地向基層醫(yī)療機構蔓延。

如2010年，3家企業(yè)聯(lián)合將重慶市藥品招標辦告上法庭，緣由是，在重慶市基本藥物招標中，中標產(chǎn)品的價格普遍偏高，最終高價產(chǎn)品中標，反倒同類的低價產(chǎn)品未中標，中標的產(chǎn)品質(zhì)量不能達到藥典標準。這是我國開展藥品招標12年來首例“企業(yè)告政府”的訴訟案，法院最終判定：企業(yè)勝訴，重慶市藥品招標過程違法。

同時，重慶市黔江區(qū)衛(wèi)生局在黔江衛(wèi)[2010]42號文《關于市級基本藥物集中采購公示中標價明顯高于我區(qū)現(xiàn)行基本藥物采購價的緊急報告》中稱，通過對比發(fā)現(xiàn)，同品、同規(guī)、同廠的藥品共186種，重慶市采購價高于黔江區(qū)采購價的有169種，重慶市采購價平均是黔江區(qū)采購價的1.77倍；高出1倍以上的有94種，占55.6%。

重慶藥品招標與全國各地進行的藥品招標方式基本一致，重慶招標中存在的問題也正是現(xiàn)行招標制度的問題。近年來，雖然國家和各地方在藥品招標、價格管控等方面進行了一系列的政策探討，如以省為單位的藥品集中采購、招標藥品限價、最低價中標、雙信封招標、打擊商業(yè)賄賂、成本價調(diào)查、流通差價管制、差別差價、零差價、兩票制、規(guī)定藥占比、處方限額等，但是藥品回扣問題始終是一個暗箱，難以被沖破。藥價虛高成為醫(yī)藥行業(yè)的普遍現(xiàn)象。

 2 二次議價有利降價

2010年，甘肅省酒泉、金昌、定西、武威等市衛(wèi)生局針對省級招標價格過高無法執(zhí)行的現(xiàn)狀，實行了二次議價。與省級招標采購價格相比，采購價平均下降了33%左右。如金昌市，議價后，衛(wèi)生局隨機抽取了50%的西藥類基本藥物與甘肅省級招標最低價進行對比，結果顯示，比省招標最低價平均降低了41%。

近兩年來，很多省、地（市）、縣、鎮(zhèn)在藥品招標中也進行了二次議價的探討，如河南、內(nèi)蒙古、湖北、上海閔行區(qū)、廣東小欖鎮(zhèn)等。結果是議價后的價格大大低于藥品招標的價格。2012年，深圳市公立醫(yī)療機構試點方案也對藥品實施了二次遴選，并與中標藥品供應商進行價格談判，從而降低藥品入庫價格。

上述的議價方式均是由政府組織的在招標中標價格的基礎上進行議價，確定最終成交價，即文章開頭提到的第一種模式。而另一種模式，即醫(yī)療機構在中標價格的基礎上進行議價，確定返還比例和成交價格，降價的效果更為明顯。目前不少民營醫(yī)療機構采用的就是第二種議價模式。

議價符合市場規(guī)則。對采購量大、回款及時、配送成本低的采購者，提供更多折扣或更低價格，不僅是采購者的利益訴求，也是供貨商的正常競爭手段。

醫(yī)療機構作為采購主體，通過二次議價可對藥品招標形成的價格進行探底，大大地降低藥品的虛高價格，降低老百姓的用藥負擔，使中標價格更接近于市場，向真實回歸。筆者以為，二次議價實現(xiàn)了藥品招標和價格管制政策沒有實現(xiàn)的目標，成為調(diào)節(jié)現(xiàn)行中標價格的最有效手段，是對現(xiàn)行藥品招標體系的完善和補充。 

3 是誰反對二次議價

事實證明，通過二次議價能夠達到降低采購價的目的，這與新醫(yī)改的目標是一致的。那么為何2010年要發(fā)文禁止呢？

其中最重要的理由是，二次議價違反了《招投標管理法》，可能出現(xiàn)醫(yī)療機構或政府采購部門的商業(yè)賄賂等不正之風和腐敗問題；影響省級招標的公信力，導致省級采購價格不一致；容易出現(xiàn)“劣幣驅(qū)良幣”的現(xiàn)象，給生產(chǎn)企業(yè)增加銷售成本和費用，壓縮生產(chǎn)企業(yè)的利潤，大企業(yè)和名優(yōu)產(chǎn)品在二次議價中會失去與中小企業(yè)的競爭優(yōu)勢。

究竟是價格虛高還是價格降低更容易滋生不正之風和腐敗呢？答案是顯而易見的。為什么還有人反對這一能夠有效降低中標價的舉措呢？

就招標機構而言，他們不愿意看到招標結果被證明藥價是虛高的，二次議價揭穿了這一事實，相當于否定了招標的工作，打破了招標的公信力；就醫(yī)療機構而言，二次議價將利益的焦點集中到了醫(yī)療機構，也就成為眾矢之的，成為被監(jiān)督的對象，燙手山芋般的工作不好做，還不如不做，事不關己，高高掛起，既不犯錯，還可以私下牟利，做到“本位利益”最大化，這就形成了醫(yī)療機構對藥價降低既無意愿也無動力；就生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)而言，二次議價會壓低價格，在回扣是當前銷售最佳利器的背景下，等于削弱了營銷的競爭力，“價格越高越好賣”的行業(yè)潛規(guī)則倒逼企業(yè)維護高價體制，因此對于任何降低價格的手段，都會找出理由反對。

醫(yī)療機構不正之風和腐敗的根源在于無制度約束，而非二次議價。省級招標的公信力應通過藥品招標降低藥價，讓患者用上安全、有效和質(zhì)優(yōu)價優(yōu)的藥品來建立，而非通過禁止二次議價來建立。劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象的產(chǎn)生是由于信息不對稱，二次議價反而可以增加購買方對信息的了解程度。

從目前的實踐看，二次議價是最有效的實現(xiàn)藥品回扣由暗轉明的手段之一。暗扣的危害眾人皆知；明扣則因其透明陽光而受到歡迎。從暗轉明無疑是市場走向公平、公正、規(guī)范化的體現(xiàn)，如果真正實現(xiàn)明扣替代暗扣，無論藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)，還是醫(yī)療機構，都會舉雙手贊成。

實踐證明，禁止二次議價使得虛高藥價下的藥品暗扣猖獗，不正之風和腐敗現(xiàn)象嚴重，醫(yī)患矛盾的緊張度達到了歷史的頂峰，禁止二次議價倒逼藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)以隱性交易的競爭取代公開的價格競爭，從制度上建立了醫(yī)療機構的價格同盟，限制了醫(yī)院之間的競爭，從一定程度上變成了虛高藥價品種和商業(yè)賄賂現(xiàn)象的保護傘。

4 鼓勵探索采購方式

藥價虛高的根本在于定價機制，存在的土壤是醫(yī)藥行業(yè)潛規(guī)則——藥品價格越高，醫(yī)療機構越喜歡，用量越大。15%的順加作價政策，醫(yī)療機構對處方藥品的壟斷，醫(yī)藥不分和管辦不分的機制，催生和保護了藥價虛高。在此規(guī)則下，生產(chǎn)企業(yè)希望藥價高，醫(yī)院沒有降低藥價的意愿和動力，且對醫(yī)生暗回扣現(xiàn)象睜一只眼閉一只眼，這也是藥品招標實施多年來難以降低藥價的根本原因。二次議價使暗回扣轉變?yōu)槊髡劭?，將改變醫(yī)院的價值導向，使醫(yī)院成為降價的主導者。

政策的設計只有激發(fā)出醫(yī)療機構主動降低藥價的意愿和積極性，才能形成降低藥品虛高價格的長效機制。《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》明文規(guī)定，“鼓勵各地探索進一步降低基本藥物價格的采購方式”。

當前，任何醫(yī)改政策都是為其總目標服務的，只要是有利于解決藥品價格虛高的政策和機制，一定是值得肯定的。辦法總比困難多，關鍵是必須向前走，而不要試圖通過保持現(xiàn)狀或倒退來回避矛盾，倒退是沒有出路的。