在推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的進(jìn)程中，還有一些中國(guó)獨(dú)有的超越于醫(yī)保管理部門的體制障礙。若對(duì)這些問(wèn)題認(rèn)識(shí)不清，自然難以有效地推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。這類主要由于不同的政府機(jī)構(gòu)在新醫(yī)改中的定位和職能不清所產(chǎn)生的問(wèn)題，制約了醫(yī)保付費(fèi)方式改革的進(jìn)程，需要各方予以重視。以下筆者對(duì)其中主要的問(wèn)題進(jìn)行分析。

　　醫(yī)藥價(jià)格制定應(yīng)市場(chǎng)化

　　市場(chǎng)化的醫(yī)藥購(gòu)買機(jī)制與醫(yī)藥價(jià)格的行政管制相沖突。

　　目前，政府對(duì)絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品，實(shí)行行政定價(jià)制度。針對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品，行政定價(jià)的權(quán)力由不同層級(jí)政府的物價(jià)管理部門所掌握?，F(xiàn)行的行政定價(jià)制度，可以概括為“按項(xiàng)目定價(jià)”，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)、器械、耗材和藥品分別制定價(jià)格。

　　“按項(xiàng)目定價(jià)”與“按項(xiàng)目付費(fèi)”是相對(duì)應(yīng)的?，F(xiàn)實(shí)情況是，所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在項(xiàng)目選擇上雖然有自主權(quán)，但是絕大多數(shù)項(xiàng)目(每一種藥品也視為一個(gè)項(xiàng)目)的價(jià)格都必須執(zhí)行政府確定的標(biāo)準(zhǔn)。民辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然可以自主定價(jià)，但是如果它們不執(zhí)行政府定價(jià)，就不能成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

　　對(duì)此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)提出實(shí)行新的付費(fèi)機(jī)制，即打包付費(fèi)。這意味著只要在一定時(shí)期(一般是一年)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所服務(wù)的眾多患者的平均費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)打包付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，就是合規(guī)的。但是，依照物價(jià)、衛(wèi)生和醫(yī)保部門的聯(lián)合規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須給每一個(gè)患者打印出賬單，而且必須“按項(xiàng)目打印賬單”(俗稱“明細(xì)”)。這樣一來(lái)，有些患者賬單上的金額會(huì)超過(guò)付費(fèi)金額，有些則沒(méi)有超過(guò)。前一類患者自然高興，后一類患者或許會(huì)很不滿?；颊呦Ｍ麅r(jià)格越低越好，醫(yī)保機(jī)構(gòu)希望盡量把價(jià)格壓低，而醫(yī)院就一直在抱怨醫(yī)保機(jī)構(gòu)給的錢少。這不是“打包付費(fèi)”制度不好，而是由于醫(yī)藥價(jià)格由物價(jià)部門定，與買賣雙方?jīng)]有關(guān)系，在此制度下，“打包付費(fèi)”就沒(méi)辦法做好了。

　　因此說(shuō)，醫(yī)保付費(fèi)改革并不只是醫(yī)保管理部門的事情，也是包括物價(jià)部門在內(nèi)的眾多政府機(jī)構(gòu)共同的職責(zé)。

　　談判機(jī)制要制度化

　　談判機(jī)制的非制度化，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互扯皮。

　　既然新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制就是“打包付費(fèi)”，其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(即俗稱“打包價(jià)”)制定的合理與否也就至關(guān)重要了。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及消費(fèi)水平不一，全國(guó)各地的醫(yī)療服務(wù)平均費(fèi)用也不一，因此新醫(yī)保付費(fèi)模式中的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不可能全國(guó)“一刀切”。這意味著醫(yī)保付費(fèi)方式改革必定要經(jīng)歷一個(gè)地方化的過(guò)程。況且，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是一種契約化的市場(chǎng)關(guān)系，而市場(chǎng)關(guān)系的建立離不開談判機(jī)制的制度化，這是顯而易見的道理。實(shí)際上，在任何國(guó)家和地區(qū)，醫(yī)保付費(fèi)方式的完善都是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間“重復(fù)博弈”的過(guò)程，至少需要經(jīng)過(guò)兩三年乃至更長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)博弈的均衡，不可能在短期內(nèi)一蹴而就。

　　實(shí)際上，關(guān)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立談判機(jī)制的內(nèi)容，已經(jīng)寫入了新醫(yī)改方案的第十一條，但是如何落實(shí)成為一個(gè)新問(wèn)題。談判機(jī)制的建立，必定包括如下三個(gè)方面：(1)談判主體：也就是誰(shuí)和誰(shuí)談判；(2)談判內(nèi)容；(3)談判的組織。

　　談判的雙方比較容易確定：一方即付費(fèi)方自然是各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)；而另一方即為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因其數(shù)量眾多，最好的談判主體應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì)。令人遺憾的是，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì)，都沒(méi)有意識(shí)到確立談判主體的重要性，而目前通行的格局是醫(yī)療機(jī)構(gòu)停留在與醫(yī)保機(jī)構(gòu)一對(duì)一的討價(jià)還價(jià)、扯皮、公關(guān)上。

　　就談判內(nèi)容而言，有些地方的醫(yī)保機(jī)構(gòu)抱怨沒(méi)什么好談的，因?yàn)獒t(yī)藥價(jià)格都是物價(jià)部門定好的。這種抱怨令人不解。實(shí)際上，“打包付費(fèi)”的標(biāo)準(zhǔn)就是談判的核心內(nèi)容，這已經(jīng)無(wú)需贅言。另外一個(gè)重要的談判內(nèi)容是監(jiān)督體系的建立。為了確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制下為參保者提供質(zhì)量有保證的服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為建立一套監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并根據(jù)其對(duì)指標(biāo)的執(zhí)行情況在來(lái)年對(duì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，或者在當(dāng)年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，甚至在某些情況下還必須祭出取消定點(diǎn)資格這樣的“狼牙棒”措施。監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇以及適時(shí)調(diào)整，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的采取途徑，監(jiān)測(cè)指標(biāo)的使用方式等，都應(yīng)該成為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判內(nèi)容。

　　在談判的組織方面，任何談判都需要中立的中介者。實(shí)際上，物價(jià)局就是扮演這一角色的最佳候選。物價(jià)局以適當(dāng)?shù)纳矸萁槿胝勁?，不僅可以扮演協(xié)調(diào)者的角色，而且還可以積極主動(dòng)地推動(dòng)價(jià)格管理體制的改革。