醫(yī)保堅決不買單

　　一、新農合機構根據不同臨床路徑實行按病種付費,同時開發(fā)信息平臺,醫(yī)生、護士的“入徑”、“出徑”操作全部被實時監(jiān)控

　　在河南宜陽縣兒科病房,正在輸液的小帥濤睡著了,父親李戰(zhàn)鋒抱著他,不時看看輸液管。家住在該縣趙堡鄉(xiāng)鐵偉寺村的李戰(zhàn)鋒,是一位地地道道的農民。然而,他居然能說出每天醫(yī)生怎么治療、護士怎么護理,還沒出院就知道要花多少錢。

　　“我兒子得的是肺炎,剛一住院,護士就給了我一張單子,我就知道要花2300元,自己掏700元左右。”李戰(zhàn)鋒指了指床頭貼的彩色紙樣——《患者版臨床路徑》。

　　所謂臨床路徑,就是標準化的治療流程圖,怎么治療,怎么收費,一目了然。從2010年10月起,該院參照國際上普遍推行的疾病診斷相關分類(DRGs)管理,將188個病種分成三組路徑,新農合機構根據不同臨床路徑實行按病種付費,同時開發(fā)信息平臺,醫(yī)生、護士的“入徑”、“出徑”操作全部被實時監(jiān)控。

　　目前,全年住院患者1.6萬人次中,65%的患者“入徑”看病,平均醫(yī)藥費用比未納入臨床路徑管理的患者低5%—8%,自付比例下降10%,平均住院日縮短0.5天,出院后兩周住院率為0。2012年,群眾滿意度達到95%以上。

　　支付方式改革先行,撬動綜合改革,是河南縣級公立醫(yī)院改革的特點。從去年5月起,全省已有30家縣級公立醫(yī)院試點按病種付費。截至目前,已推出新農合按病種付費病種82個(含124種治療方式),共收治住院患者近5萬例,次均住院費用比同病種按項目付費降低10%,直接為新農合及患者節(jié)省醫(yī)藥費用4700多萬元。明年,按病種付費在全省縣級公立醫(yī)院推行。

　　支付方式的改革,涉及患者、醫(yī)務人員、新農合等各方利益。為此,宜陽、武陟縣等5縣按照世界銀行農村衛(wèi)生發(fā)展項目的統(tǒng)一設計,先行啟動了補償、管理、分配等多方面制度的綜合改革試點。今年8月,河南以該試點經驗為抓手,啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革。

　　取消藥品加成后,藥價下降了,檢查費、耗材費用會不會上漲?武陟縣先行試點綜合支付改革,及時調整了醫(yī)療服務價格,從而杜絕了“兩頭翹”。武陟縣衛(wèi)生局副局長慕國興說,支付方式改革改變了醫(yī)療服務的激勵機制,杜絕了大處方、大檢查等過度醫(yī)療行為,為取消藥品加成建立了可靠的制度保證。

　　宜陽縣衛(wèi)生局黨委書記孔東亮說,取消藥品加成,實行按病種付費,需要對補償、管理、分配等制度進行改革,建立縣級醫(yī)院新的補償機制,而這正是縣級公立醫(yī)院改革的核心內容。

　　二、醫(yī)院提出“路徑報價”,新農合機構和醫(yī)院經過談判確定最終價格,并和醫(yī)院簽訂服務合同,按照績效支付

　　宜陽、武陟等地的縣級公立醫(yī)院綜合改革有一大特點:用較低的成本撬動了體制機制改革,扭轉了“以藥補醫(yī)”弊端。

　　北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任孟慶躍牽頭撰寫的評估報告認為,這是一種“國內尚未見到的新型付費方式”,改革提出了“以藥補醫(yī)”機制退出的新思路,可以從根本上解決“以藥補醫(yī)”問題。

　　數據顯示,改革后,5縣藥占比降到45%,隨著取消藥品加成改革的推進,藥品徹底成為醫(yī)院“成本”,醫(yī)護人員收入不再從開藥中獲得,而是從治療、護理、管理中獲得。

　　河南省衛(wèi)生廳規(guī)財處副處長謝雙保認為,改革是利益格局的調整。一般來說,既得利益者對公立醫(yī)院改革有較大影響。過去,醫(yī)療衛(wèi)生改革往往是達到了一個目標,損害了另一個目標。這是因為,大部分改革著眼于單項改革,缺乏整體、系統(tǒng)設計,結果難以預期。然而,河南不僅設計了分類打包支付的新型支付制度,同時還開展了質量、績效、監(jiān)管等方面的改革,醫(yī)院的補償、分配、管理等制度隨之發(fā)生變革。

　　宜陽縣衛(wèi)生局副局長劉跟黨說,改革的核心是推動醫(yī)保機構成為服務購買者。每年醫(yī)院提出“路徑報價”,新農合機構和醫(yī)院經過談判確定最終價格,并和醫(yī)院簽訂服務合同,按照績效支付。如有結余,則獎勵給責任醫(yī)護人員。結余費用占病種總費用4%—6%,醫(yī)護人員成為改革的主動參與者。調查結果顯示,醫(yī)護人員每月人均收入比改革前增加約330元。

　　在新的激勵機制下,主動控費、保證質量成為醫(yī)護人員的自覺行為。麥曉麗是宜陽縣人民醫(yī)院兒科病房護士長,她說:“以前護理靠手把手傳授,現在每一步都有制度規(guī)范,在電腦引導下操作,心里更有底了。”

　　“以前全靠賣藥獲取收入,藥占比達到67%?，F在藥占比降到30%左右,藥品成為成本,而手術、治療及護理等費用占比由改革前的33%提高到目前的51%,醫(yī)務人員勞務價值得到體現。新農合的補償費用已達到60%,收入結構漸趨合理。”宜陽縣人民醫(yī)院院長趙銀知說。

　　衛(wèi)生部副部長馬曉偉指出,以支付方式改革為切入點,破除以藥補醫(yī),可以轉變醫(yī)療行為的激勵導向,變藥品、耗材、檢查等收入為成本,促進醫(yī)院和醫(yī)生科學診治、控制費用。但是,取消以藥補醫(yī)機制需要一個過程,需要醫(yī)保、價格、財政多方聯(lián)動。

　　三、激勵、績效等內在機制的建立,比外在的投入更加重要。改革就像在做拼圖,各系統(tǒng)之間的配合協(xié)調尤為重要

　　在11月召開的國際衛(wèi)生研討會議期間,世界銀行東南亞及太平洋地區(qū)人類發(fā)展局副局長托馬斯·帕盧、世界銀行中東北非地區(qū)人類發(fā)展局副局長安尼斯·巴利斯走訪了河南,了解世界銀行農村衛(wèi)生發(fā)展與改革項目在河南的進展。

　　托馬斯·帕盧認為,中國醫(yī)改有一點值得稱道,就是政府改革的決心很大,執(zhí)行力度很大,進展速度快?；踞t(yī)保已覆蓋95%的城鄉(xiāng)居民,這是件很了不起的事情。在中國的基層,硬件方面已經有了很大的起色,中央投入的資金發(fā)揮了作用。但是改革不單純是蓋房,更需要建立機制,使硬件發(fā)揮作用。激勵、績效等內在機制的建立,比外在的投入更加重要。改革就像在做拼圖,各系統(tǒng)之間的配合協(xié)調尤為重要。

　　他說,河南的改革,從地方政府到醫(yī)院都非常重視,探索了一條讓政策落地的道路,將硬件投資和內在機制建設結合起來,取得了不錯的效果。中國現在有了很好的政策,但是怎么執(zhí)行下去,河南的試點給出了答案。

　　當然,河南以及中國的公立醫(yī)院都面臨一個重大挑戰(zhàn)——慢病防控。應對這個挑戰(zhàn),不能單純通過改善醫(yī)院服務條件來解決,要通過強基層、建機制把慢病管起來,小病留在社區(qū)。因此基層要培養(yǎng)能看得了病的全科醫(yī)生;建立正確的激勵機制;建立預防、治療有序協(xié)調運轉的服務體系。

　　如果醫(yī)院仍是按項目收費、以藥補醫(yī),這種激勵方式可能會導致過度服務和看病貴。這些都需要改革。另外,物價、醫(yī)院管理部門必須提供服務成本信息。這是公立醫(yī)院改革最理想的路徑。河南通過醫(yī)保和醫(yī)院的談判已經了解了一些服務成本信息。政府部門和新農合機構對成本的把握有了一些基礎,醫(yī)院的趨利行為發(fā)生了一些改變,有了正向激勵,為進一步改革奠定了基礎。

　　這五六年間,安尼斯·巴利斯一直在關注中國的醫(yī)改。他沒想到中國的改革進展這么快,尤其是在建機制方面。而且五六年前,這里的人們談疾病談得多,很少談體系?，F在不一樣,從統(tǒng)籌的角度來看整個衛(wèi)生事業(yè),這一點非常好。河南的改革注重質量、控費之間的平衡,推動得很快。比如臨床路徑管理,保加利亞4年才做了30個病種路徑,而河南2年就達到188個病種路徑。

　　他指出,所有國家的支付方式改革,永遠都不會結束,需要兼顧質量和控費,需要合理的分配機制,需要更精細化的管理手段?？偟膩碚f,需要各方面的配套措施。河南的綜合支付更多是關注效率的提高,還需評估相應的健康影響,如全體人群的健康改善等。支付方式改革意味著一系列的改革,不可能在短時間內就取得完美的效果。這方面,國外有很多經驗可以借鑒。(李紅梅)