無故超過總額指標的醫(yī)院要整改,為醫(yī)院墊付報銷設周轉(zhuǎn)資金,嚴查推諉病人、住院無門……人保部、財政部、衛(wèi)生部昨日聯(lián)合發(fā)布《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》(以下簡稱《意見》),要求醫(yī)院建立合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制,提高定點醫(yī)療機構加強管理、控制成本的積極性,以此控制基本醫(yī)藥付費總額。

問題:醫(yī)保付費總額頻透支

解決:視情況整改或者補償

每到年底,患者到醫(yī)院看病經(jīng)常會被告知:醫(yī)保額度不足,無法提供報銷。據(jù)了解,這是為了防止醫(yī)生亂開藥,相關部門每年會分配給每家醫(yī)院一定的醫(yī)保限額,這些額度被醫(yī)院層層分解到科室直至醫(yī)生身上,按照測算,如果不頻繁出現(xiàn)大處方的情況,這一份額完全夠用,但正是由于屢現(xiàn)大處方,讓部分醫(yī)院提前透支了限額。因此臨近年底,這部分醫(yī)院不得不通過暗自限制掛號,限制開藥等辦法來避免超出醫(yī)保限額,最終損害的還是患者利益。

為此,《意見》提出,要在兩年左右時間,在所有統(tǒng)籌地區(qū)開展總額控制。各地要確定地區(qū)總額控制目標,來控制醫(yī)療費用過快增長,提升基本醫(yī)療保險保障績效,并對總額的制定做出具體要求。提出總額要以定點醫(yī)療機構歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金預算為基礎,考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務變動等情況來確定,并建立“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制,使超過總額指標的醫(yī)療機構進行整改。

北京大學光華管理學院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學系教授劉國恩認為,相對于事后整改,推行“總額預付制”控制更適于從源頭上解決大處方的問題。所謂“總額預付制”,是由醫(yī)保部門在對醫(yī)療機構進行評估后,計算出人均醫(yī)療費用,按此費用標準向醫(yī)院預付定額的醫(yī)療費,如果實際發(fā)生費用超支,超支部分由醫(yī)院自己承擔,目前已有上海等城市率先展開試點。

值得一提的是,昨日《意見》對于超限的處理也并非一刀切,對于那些很多口碑較好、患者過于集中的醫(yī)院,《意見》也考慮了其由于人流集中帶來的醫(yī)療費用總額壓力。這部分醫(yī)院如果出現(xiàn)合理超限,可以給予補貼。

問題:報銷周期長墊付負擔大

解決:設立周轉(zhuǎn)資金減輕壓力

除了患者報銷之外,目前實行的“醫(yī)院先期墊付”報銷制度,由于報銷周期過長,讓醫(yī)院也背上了沉重的資金負擔。

一家三甲醫(yī)院負責人向記者透露,在等待醫(yī)保部門撥付醫(yī)保金期間,醫(yī)院的收入經(jīng)常要用來為患者墊付醫(yī)保金,這會給醫(yī)院的正常運營帶來困難,有的墊付周期甚至達到50天,醫(yī)院一些常規(guī)醫(yī)療設備更新往往無錢可用。

對此,《意見》要求,醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按總額控制指標一定比例設立周轉(zhuǎn)金,向定點醫(yī)療機構撥付,以緩解其資金運行壓力。并要求醫(yī)保機構與定點醫(yī)院定期向社會公布醫(yī)療費用動態(tài)情況,如果定點醫(yī)院未超過總額控制指標的費用,醫(yī)保經(jīng)辦機構應按時足額撥付;超過總額控制指標部分的醫(yī)療費用,將暫緩撥付,到年終清算時再予審核。對于醫(yī)保部門未按時足額結算醫(yī)療費用的,地區(qū)政府行政部門要責令整改,對違法、違紀的要依法處理。

問題:為控藥費醫(yī)院拒收病人

解決:部門聯(lián)動嚴防住院無門

“有些試行總額控制制度的地區(qū)推諉病人嚴重,甚至出現(xiàn)醫(yī)?；颊叩搅四甑谉o法開藥,‘住院無門’的情況。”劉國恩告訴記者,“總額預付制”是以控制醫(yī)保支出過快、規(guī)范醫(yī)生行為、減少醫(yī)療費用過度消費為目的出臺的新政。如果單純?yōu)榱斯?jié)約醫(yī)保支出就推諉病人,這顯然是違背醫(yī)改初衷的。

為避免上述情況的發(fā)生,《意見》要求,統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、人力資源社會保障等部門要針對實行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為,要加強對定點醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管。降低服務數(shù)量和質(zhì)量的定點醫(yī)院,應約定適當扣減質(zhì)量保證金。要建立部門聯(lián)動工作機制,加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。