第三方機(jī)構(gòu)介入醫(yī)?；鸸芾磉\(yùn)作，在國(guó)內(nèi)也并非新鮮事，從2000年開(kāi)始，全國(guó)已經(jīng)開(kāi)展了各種不同形式的合作模式，包括購(gòu)買(mǎi)技術(shù)支持、外包托管等。但新一輪以醫(yī)?？刭M(fèi)為基調(diào)之一的新醫(yī)改中，對(duì)醫(yī)?；鸸芾硇实闹匾暥刃枰玫街鞴懿块T(mén)的再認(rèn)識(shí)。

目前，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之下的醫(yī)?；鹬С隹刂?，既需要主管部門(mén)的財(cái)政投入和職能轉(zhuǎn)變，也需要以市場(chǎng)化手段增加相關(guān)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)壓力，迫使醫(yī)院建立自我約束機(jī)制，只有這樣才能降低政府部門(mén)的監(jiān)管成本，提高財(cái)政投入的利用效率。

在醫(yī)保管理中，要求醫(yī)保局改革傳統(tǒng)的政府管理模式和管理手段，在醫(yī)?；疬\(yùn)作管理上，由微觀管理轉(zhuǎn)向宏觀管理，由直接管理轉(zhuǎn)向間接管理，由以管為主轉(zhuǎn)向以服務(wù)監(jiān)督為主。

通過(guò)對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的放權(quán)和制衡，充分發(fā)揮第三方機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保控費(fèi)目標(biāo)的最終實(shí)施，從改革環(huán)境來(lái)看，目前正是醫(yī)?；鸸芾砀母镆氲谌降淖詈脮r(shí)機(jī)。

首先，醫(yī)?；鹪隽亢罄m(xù)力量不足。目前來(lái)看，全國(guó)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)?；鹂傮w結(jié)余仍有6180多億元。但是醫(yī)保結(jié)余存在地區(qū)差異性，很多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)僅能保持收支平衡甚至收不抵支。

在國(guó)家連續(xù)多年提高醫(yī)保籌資水平之后，在不增加參保人負(fù)擔(dān)的情況下，醫(yī)保基金未來(lái)的增長(zhǎng)將進(jìn)入緩慢期。但醫(yī)保支付的需求卻越來(lái)越強(qiáng)勁，尤其國(guó)家大病醫(yī)保政策已經(jīng)向各地滲透，大量醫(yī)?；鹂赡軐⒃谖磥?lái)幾年內(nèi)清零。醫(yī)保基金支付壓力之下，要求醫(yī)保部門(mén)提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，而充分放權(quán)，委托第三方對(duì)醫(yī)保基金的管理運(yùn)營(yíng)提供技術(shù)支持是最優(yōu)化的路徑之一。

目前，大病醫(yī)保中商業(yè)保險(xiǎn)參與改革已經(jīng)在各地興起，各地主管部門(mén)不妨以此為契機(jī)進(jìn)行機(jī)制體制上的突破。

其次，第三方機(jī)構(gòu)具有專(zhuān)業(yè)的技術(shù)力量。無(wú)論是醫(yī)保基金的管理平臺(tái)籌建和運(yùn)作，還是深入到醫(yī)院購(gòu)藥、診療處方，以及相關(guān)的限價(jià)限購(gòu)目錄等，需要的是醫(yī)藥學(xué)方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)技術(shù)，并且通常需要龐大的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和復(fù)雜的計(jì)算程序，更需要強(qiáng)大而又專(zhuān)業(yè)的運(yùn)作團(tuán)隊(duì)作為支撐。比如湛江和人保健康的合作中，人保健康專(zhuān)門(mén)成立了由資深醫(yī)師組成的稽查科，對(duì)所有合作醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督與核查等。所有這些，尤其是醫(yī)保控費(fèi)的改革需求之下，醫(yī)保管理局作為職能部門(mén)都是難以獨(dú)自提供，并有效運(yùn)作的。

而比如人保健康等保險(xiǎn)公司，或者海虹控股等專(zhuān)業(yè)醫(yī)藥電子商務(wù)服務(wù)提供商，其在醫(yī)藥健康領(lǐng)域經(jīng)營(yíng)多年，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)運(yùn)作以及監(jiān)督制約技術(shù)層面具有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，其專(zhuān)業(yè)性恰好是過(guò)去傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式中最缺乏的內(nèi)容。

另外，從已經(jīng)實(shí)施試點(diǎn)的地區(qū)來(lái)看，第三方參與的改革起到了較好的作用。除了已經(jīng)得到國(guó)家層面認(rèn)可的湛江大病醫(yī)保模式和太倉(cāng)大病醫(yī)保模式，杭州市醫(yī)保局和海虹控股簽署的平臺(tái)共建協(xié)議，也是在近3年的經(jīng)驗(yàn)探索之下才最終確立的。

值得注意的是，第三方機(jī)構(gòu)參與并非已十分完善，因?yàn)閰⒈Ｈ巳?、人口結(jié)構(gòu)、消費(fèi)水平、地區(qū)疾病發(fā)病差異，地區(qū)經(jīng)濟(jì)財(cái)政能力等因素的不同，第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸸芾淼鹊母母锬Ｊ揭脖厝徊煌Ｒ缘胤綄?shí)情為基礎(chǔ)，不斷對(duì)合作模式進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，將貫穿整個(gè)合作的過(guò)程。

通過(guò)對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的放權(quán)和制衡，充分發(fā)揮第三方機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)目標(biāo)的最終實(shí)施，從改革環(huán)境來(lái)看，目前正是醫(yī)保基金管理改革引入第三方的最好時(shí)機(jī)。