繼我國社會醫(yī)療保險覆蓋面迅速擴大后，我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保也開始落實，這有助于進一步解決老百姓看病貴問題，同時也標志著我國新醫(yī)改的進一步深化。保險的根本意義就在于降低重大風(fēng)險給人們帶來的損失和危害，因此不具備大病保險功能的醫(yī)療保險存在著致命不足。筆者一直認為，如果必須在大病與小病之間進行選擇的話，社會醫(yī)保首先應(yīng)當解決大病保險的問題，給人們提供一個重大疾病治療的安全保障。而為了讓大病醫(yī)保長久且有效地發(fā)揮作用，其不僅應(yīng)當由眾人來埋單，也必須由眾人來埋單。

兩種觀點

由于我國目前的城市居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”只提供對“小病”（常見病和多發(fā)?。┑谋ｋU，因此大多數(shù)受保人都能享受到保險的保障。對于這種大家出錢，大家得益的事情，讓大家一起來埋單并無爭議。然而，大病保險則不同。在任何時候，只有一小部分人得大病，只有這一小部分人才能享受到大病保險的保障。因此，在究竟是應(yīng)當讓大家都來為這一小部分人埋單，還是誰得益誰埋單上，存在著兩種不同的看法。實際上，這兩種不同的看法中暗含著兩種不同的“公平觀”。

一些人主張在大病保險上應(yīng)當奉行“誰得益誰埋單”的原則，認為大家出錢讓一小部分人得益是不公平的，而讓那些受益的人（享受大病保險保障的人）埋單才合理。這種公平觀有些類似于按勞分配的社會主義分配原則，即多勞多得、不勞不得。對于政府在提出建立城鄉(xiāng)大病醫(yī)保時，建議從現(xiàn)有基本醫(yī)保基金中抽出一部分錢來辦大病醫(yī)保的政策，持有按勞分配公平觀的人便認為這種做法不公平，因為讓大家來補助患大病的這一小部分人，似乎這部分人有“不勞而獲”的嫌疑。

而主張讓所有人來幫助這一小部分患大病者的人認為，健康人補助病人，或小病患者補助大病患者，與富人補助窮人一樣，是一種公平的做法。這種公平觀類似于按需分配的共產(chǎn)主義分配原則：誰患病，誰需要醫(yī)療，誰才能獲得醫(yī)保；誰得病越大、需要的醫(yī)療資源越多，誰就應(yīng)當獲得更多的醫(yī)療保險保障。

筆者在這里借用了社會主義按勞分配原則和共產(chǎn)主義按需分配原則的比喻，很容易使人們馬上產(chǎn)生一種反應(yīng)，即共產(chǎn)主義原則一定是一種超出我們目前發(fā)展階段的烏托邦主張，而社會主義按勞分配原則在目前的中國才更加合情、合理、合時宜。

然而筆者在此需要指出，除了大病醫(yī)保外，所有其他的任何保險（醫(yī)保和非醫(yī)保），在形式上奉行的是按勞分配原則，而在最終的受益結(jié)果上必然是按需分配的。試想一下，如果保險受益與參保人出錢多少完全一致的話，保險本身還有存在的必要嗎？保險的功能正是在于通過人們的互助互利，將風(fēng)險分攤和降低，這種結(jié)果上的按需分配正是任何保險賴以存在的根本。由于風(fēng)險發(fā)生本身的不確定性，保險不僅提供了受保人在危害發(fā)生時降低風(fēng)險的功能，而且提供了一種風(fēng)險保護的機會。

一種必須

然而，與所有其他保險不同，大病保險不僅在結(jié)果上必須奉行按需分配的原則，在形式上也越來越需要奉行按需分配的原則，即是否提供大病醫(yī)保不再以是否購買了大病醫(yī)保為前提。因為在一個物質(zhì)和精神文明不斷提高的社會里，無論一個人是否有錢、是否有大病醫(yī)保，人們越來越不能容忍見死不救、讓大病患者去等死。盡管救死扶傷歷來是行醫(yī)者的座右銘，但在一個文明社會里，救死扶傷不僅越來越成為一種可能，而且也越來越成為一種必須。在這種情況下，在形式上和結(jié)果上都貫徹按需分配原則的大病醫(yī)保，才符合一個文明社會的公平原則。

因此，大病醫(yī)保不僅應(yīng)當由大家來埋單，而且也只有通過大家埋單，大病醫(yī)保才有可能得以存在和持續(xù)發(fā)展。常識和經(jīng)驗都告訴我們，在任何時點上，總是一小部分人得大病，需要使用大量的醫(yī)療資源。美國多年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，10%的人口花費了70%的醫(yī)療費用。這不是醫(yī)療資源的不公平分配造成的，而是由于這10%的大病患者需要使用大量的醫(yī)療資源。如果不是大量健康人口來一起埋單，大病患者便無法依靠自身的能力來支付巨大的醫(yī)療費用。由于誰都無法知道自己是否會在某一個時點上患大病，大家在向別人提供支援的同時，也向自己的未來提供了一種得到保護的機會。在這里利他和利己是密不可分的。

然而，總有人更加看重自己眼前的利益，在沒有得大病的情況下采取逆向選擇的決定，即在健康時不購買大病保險，直到需要使用時才去購買。越是需要大病保險的人才去購買大病醫(yī)保，這必然會造成大病醫(yī)保的保費高昂，這樣就使得大多數(shù)人不愿意購買和買不起，最后必然造成大病醫(yī)保本身的夭折。因此，如果我們不能容忍見死不救，不能剝奪大病患者享有大病醫(yī)療保障的權(quán)力，我們就不得不強調(diào)所有人都必須承擔(dān)購買大病保險的義務(wù)和責(zé)任，以為無力承擔(dān)大病醫(yī)療的特殊人群提供補助。這意味著，只要有人還不自覺具備按需分配精神，而是采取逆向選擇時，如果我們必須實行救死扶傷，便只能強制要求人們執(zhí)行按需分配的原則。

最后需要說明，只要資源有限的情況還存在，我們便無法滿足所有大病患者的所有大病需求，因此就必須對大病醫(yī)保的范圍作出限定。疾病學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)、政治學(xué)和歷史文化等因素的考慮，都應(yīng)在大病醫(yī)保范圍的界定上發(fā)揮影響。但不管怎樣，大病醫(yī)保不僅應(yīng)當由眾人來埋單，而且也必須由眾人來埋單。當然采取的具體埋單形式可以多種多樣，包括個人直接繳費，從工薪中扣除和政府稅收等方式。