醫(yī)改，這個觸及民生之痛的話題，一直備受矚目。有觀點認為，醫(yī)藥分開有利于降低患者的醫(yī)療成本、遏制醫(yī)療腐敗。衛(wèi)生部部長陳竺更是把它理解為，“有利于從制度上化解當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系”。為啃動這塊“硬骨頭”，自7月1日起，北京等地的部分醫(yī)院率先啟動“醫(yī)藥分開”試點工作，引起各方關(guān)注，聚焦的目光中呈現(xiàn)著不同角度的解讀，期待和希望中也隱現(xiàn)出各種博弈與質(zhì)疑。醫(yī)藥分開在為醫(yī)改探路的同時，也在經(jīng)歷著夢想與現(xiàn)實的考驗。梳理當(dāng)前這些改革模式，或許對今后大面積推廣有借鑒之益。

[北京]關(guān)注服務(wù)提供總量

與其他16個國家指定的試點城市不同，北京的醫(yī)藥分開是在大醫(yī)院一步到位的。9月1日起，北京朝陽醫(yī)院正式實現(xiàn)系統(tǒng)切換，取消藥品加成，取消掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，且1148種西藥和中成藥全部按進價銷售。這是繼友誼醫(yī)院在全國三級甲等醫(yī)院中首次實施“醫(yī)藥分開”后，北京再次擴大“醫(yī)藥分開”試點范圍。接下來，其試點還將擴展至婦科等?？拼筢t(yī)院。如果試點順利，明年將整體在市屬22家大醫(yī)院全部推廣。

北京“醫(yī)藥分開”改革的基本思路就是取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，取消“以藥補醫(yī)”，實行藥品耗材統(tǒng)一采購。即對目前的醫(yī)療服務(wù)收費價格體系進行調(diào)整，使醫(yī)生的服務(wù)價值得到應(yīng)有的體現(xiàn)。用北京市衛(wèi)生局局長方來英的話說，與國家方案相比，北京把藥事服務(wù)費變成了醫(yī)事服務(wù)費。“我們希望醫(yī)院關(guān)注的是服務(wù)提供總量，讓服務(wù)量和收益掛鉤。”也就是說，設(shè)立藥房從經(jīng)濟角度說已無意義，其存在只是從技術(shù)角度上保障藥事服務(wù)，為患者提供方便。記者注意到，朝陽醫(yī)院的改革就側(cè)重患者評價、合理用藥、醫(yī)療質(zhì)量的考核。

與此同時，北京還對醫(yī)院的醫(yī)保報銷實行新型的支付方式。其核心是做減法，而不是做加法，即在總額預(yù)付下，考慮1000元的事情能不能用800元完成，核心在于降低醫(yī)療成本。記者獲悉，為配合醫(yī)改新形勢需要，北京市公立醫(yī)院將設(shè)立“財務(wù)大總管”——總會計師，其主要職責(zé)是協(xié)助醫(yī)院法人統(tǒng)管醫(yī)院成本核算、績效考核、獎金分配等財務(wù)工作，提高醫(yī)院運行效率。

[蕪湖]重構(gòu)藥品購銷體系

醫(yī)藥分開不得不提“蕪湖模式”。蕪湖的“醫(yī)藥分開”經(jīng)歷了兩個階段，早期的“醫(yī)藥分開”走的是“機構(gòu)分開+收支兩條線”的路子，一方面剝離市屬公立醫(yī)院的藥房成立了藥管中心，另一方面對醫(yī)院實施“收支兩條線”管理。“新蕪湖模式”走的則是“票面零加成”的路子：醫(yī)院以中標價供應(yīng)藥品，票面上沒有加成，但藥品供應(yīng)企業(yè)要給醫(yī)院20%的增值服務(wù)費。“新蕪湖模式”擠壓了虛高藥價、提高了醫(yī)院補償效率，還是值得肯定的。

不過，蕪湖模式并未能真正破解“醫(yī)”與“藥”之間的利益鏈條。蕪湖的做法是借鑒上海閔行區(qū)重塑藥品現(xiàn)代流通方式，通過與供應(yīng)商鏈接的物流管理體系再造，產(chǎn)生增值服務(wù)費約15%～20%，由政府根據(jù)績效考核的結(jié)果，補償醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入損失。因此，醫(yī)院根據(jù)藥品銷量按比例享受收益，過度用藥對醫(yī)院的激勵沒有切斷；20%的返利對于某些藥品而言回扣促銷的余地仍在，因此過度用藥對醫(yī)生的激勵還存在。

“新蕪湖模式”既沒有切斷過度用藥對醫(yī)院的激勵，也沒有切斷其對醫(yī)生的激勵。更值得探討的是，增值服務(wù)費導(dǎo)致供應(yīng)商虧損，或向上游供應(yīng)商索取“流向費”，轉(zhuǎn)嫁負擔(dān)，造成供應(yīng)商為降低成本而影響藥品質(zhì)量的隱患，而基藥銷售過程中，20%供應(yīng)鏈服務(wù)費是否讓利于患者還難評估。盡管針對公立醫(yī)院藥品零差率銷售，蕪湖采取的是“一升一降一增一兜底”的補償思路，其效果仍有待觀察。

[子長]以藥價為支點撬動“硬骨頭”

陜西子長采用“零加成+藥價探底”的政策組合，一方面取消了醫(yī)院的藥品加成收益，另一方面通過三輪競價、一輪議價和選擇一家供應(yīng)商等方式壓低藥品價格。盡管我們還不能判斷子長的藥價是否趨于探底，但確實有切斷過度用藥對醫(yī)院激勵和對醫(yī)生激勵的取向，是目前相對較現(xiàn)實的“醫(yī)藥分開”設(shè)計。

在子長探索中，首先需要解決持續(xù)的問題。因為對于“財政養(yǎng)醫(yī)”不僅涉及財力問題，更在于政府的決心。經(jīng)濟富庶的浙江縣級醫(yī)院改革，就沒有提全額預(yù)算。

其次是醫(yī)藥費用能否得以控制。子長“醫(yī)藥分開”以藥價為支點，雖然醫(yī)院和醫(yī)生過度用藥的動機得以遏制，但過度檢查和過度醫(yī)療是否能得到控制，醫(yī)藥費用是否依然高速增長，還需要更多的案例驗證。

再次是能否調(diào)動醫(yī)生的積極性。“財政養(yǎng)醫(yī)”必然要求醫(yī)生的薪酬體系參照行政和事業(yè)單位職工的薪酬體系，醫(yī)院、醫(yī)生、廠家的利益鏈能否打破，還需要時日的檢驗。

[南京]藥房托管的“博弈”

自南京試點藥房托管模式以來，因為被看作是醫(yī)藥分開的有益探索，一直頗受關(guān)注。南京藥房托管的初衷，一是針對老百姓“看病貴”，二是針對醫(yī)藥流通體系內(nèi)商業(yè)賄賂盛行。該模式在市屬醫(yī)療機構(gòu)探索藥品供應(yīng)鏈運營管理服務(wù)外包改革，在區(qū)縣二級醫(yī)院探索醫(yī)藥分開改革，通過藥房“托管”的形式實現(xiàn)醫(yī)藥分開，試圖以此遏制醫(yī)生為收取藥品回扣開大處方的行為。

自2006年大規(guī)模推廣藥房托管業(yè)務(wù)后，南京一直試圖證明醫(yī)院藥房并非一定由醫(yī)院操辦不可?？稍谒幏客泄苤拢?ldquo;醫(yī)”和“藥”之間的利益關(guān)系仍然存在，并沒有被切斷。像美國和德國一樣真正實現(xiàn)醫(yī)藥分離——藥店負責(zé)賣藥，醫(yī)生只負責(zé)為病人看病的整體醫(yī)療環(huán)境尚未形成，作為“藥房托管”委托方的大醫(yī)院必然要與托管方的醫(yī)藥公司進行一場利益博弈。 

目前各地紛紛在根據(jù)實際試點“醫(yī)藥分開”，下半年上海新建的4家三甲醫(yī)院和浦東新區(qū)也將正式試點醫(yī)藥分開。無論是已經(jīng)上路的還是正在準備上路的這些探索，都告訴我們，改革沒有固定的模式可言，“醫(yī)藥分開”需要百花齊放地去積極探索。