“參加了新農(nóng)合，門(mén)診費(fèi)用能報(bào)銷(xiāo)了，大大減輕了我的看病負(fù)擔(dān)，更方便的是，一直報(bào)不了的醫(yī)療費(fèi)，2011年變成了每月一結(jié)算，更快更方便了。”北京市平谷區(qū)一位果農(nóng)這樣評(píng)價(jià)新農(nóng)合給他生活帶來(lái)的變化。

2006年，他確診先天性心血管狹窄，手術(shù)后每年要花費(fèi)近3000元的門(mén)診治療費(fèi)。由于平谷區(qū)在2004年實(shí)施了新農(nóng)合，2011年的個(gè)人付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到45%，這一比例還將進(jìn)一步提高到50%。

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保共同組成基本醫(yī)保，新農(nóng)合參合率及籌資額均不斷攀升。至2011年，新農(nóng)合的參合人數(shù)已經(jīng)達(dá)到8.3億，參合率高達(dá)98%，人均籌資額亦提高至246元，總籌資額增長(zhǎng)至2048億元。

比例共保

在新農(nóng)合的快速發(fā)展中，形成了“平谷模式”、“江陰模式”及“番禺模式”等典型模式。其中，“平谷模式”為全國(guó)首例采用“共保聯(lián)辦”模式的新農(nóng)合試點(diǎn)。北京市人力資源和社會(huì)保障局副巡視員蔣繼元近日在首屆北京市公立醫(yī)院改革實(shí)踐高峰研討會(huì)上透露，北京大病醫(yī)保的方案和制度正在研究過(guò)程中，可能在近期就會(huì)出臺(tái)。

根據(jù)大病醫(yī)保新政中做出的先行試點(diǎn)、逐步推開(kāi)的規(guī)定，“平谷模式”極有可能成為被推廣的成功試點(diǎn)模式。與“湛江模式”的保額分段共保不同的是，“平谷模式”采用了比例共保的做法。

與新農(nóng)合“江陰模式”的分離職能不同的是，“平谷模式”的路徑是以保險(xiǎn)合同方式經(jīng)辦平谷區(qū)新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政府與公司發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，各按50%承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，共同經(jīng)辦管理服務(wù)，“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”、“共保聯(lián)辦”。

據(jù)人保健康提供的數(shù)據(jù)，2011年該項(xiàng)目覆蓋人群22萬(wàn)人，保險(xiǎn)期間1月1日至12月31日，2011年人均保費(fèi)520元，保障責(zé)任包括住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。而由商業(yè)險(xiǎn)企經(jīng)辦最主要的作用在于有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。2011年平谷區(qū)新農(nóng)合人均補(bǔ)償支出較上年同比僅增長(zhǎng)1.97%，與既往15%以上的增長(zhǎng)率相比，風(fēng)險(xiǎn)管控效果明顯。

2011年其保費(fèi)收入7618萬(wàn)元，項(xiàng)目賠付率101.97%，費(fèi)用率2.25%，綜合成本率104.22%。2012年該項(xiàng)目人均保費(fèi)提高到640元，覆蓋人群25萬(wàn)人。在險(xiǎn)企與政府合作的五年期限內(nèi)，其保費(fèi)增長(zhǎng)尚存潛在空間。

多方共贏

根據(jù)安信證券的觀點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)參與到新農(nóng)合中有利于解決健康險(xiǎn)收入端和支出端兩方面的問(wèn)題，即保險(xiǎn)公司既可以獲得龐大客戶(hù)群的第一手資料并極大地提高客戶(hù)黏性，從而為銷(xiāo)售商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)造條件；又可以在政府的授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為從而逐步積累起對(duì)醫(yī)院的約束力。

“商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保，可緩解百姓大病付費(fèi)壓力，如果是這樣，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病種總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)合理化控制的前提下，商業(yè)報(bào)銷(xiāo)方式參與程度可逐步適度提高，允許醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化也將有效改善體制框架內(nèi)的社會(huì)監(jiān)督并增強(qiáng)資金使用不當(dāng)?shù)募s束力。”一位村醫(yī)代表告訴《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》。

針對(duì)“共保聯(lián)辦”模式，中國(guó)人保健康險(xiǎn)北京分公司副總經(jīng)理黃立兵表示，“共保聯(lián)辦”模式既能實(shí)現(xiàn)政府引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的預(yù)期目標(biāo)，又能兼顧商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益，實(shí)現(xiàn)了政府醫(yī)保部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在運(yùn)行機(jī)制上更具有科學(xué)性和可操作性，推動(dòng)政府、參合群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司多方實(shí)現(xiàn)共贏。