“新農(nóng)合”是黨和國家實(shí)行的惠民工程，然而在施行過程中，一些地方“走了樣”——給農(nóng)民患者過度使用藥品、重復(fù)檢查、重復(fù)治療，使得本該農(nóng)民直接受益的國家補(bǔ)貼，跑進(jìn)了藥商和醫(yī)院的“腰包”。

去年初，武宣縣在全區(qū)率先試點(diǎn)實(shí)行“新農(nóng)合”參合患者“住院按床日付費(fèi)”制度：對(duì)住院治療患者，根據(jù)治療進(jìn)展的病情進(jìn)行分段，規(guī)定每階段每床每日定額費(fèi)用，出院后以實(shí)際住院天數(shù)核算。

這一機(jī)制，摒棄了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，調(diào)動(dòng)了醫(yī)療方主動(dòng)控制費(fèi)用的積極性，提高了參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償比例和受益水平，也使得醫(yī)療糾紛大幅下降。

近日，記者走訪武宣，管理機(jī)構(gòu)以及醫(yī)患雙方，均對(duì)“新農(nóng)合”付費(fèi)試點(diǎn)改革的成效表示贊賞。

按常識(shí)，改革意味著調(diào)整利益分配，緣何一項(xiàng)改革能夠讓相關(guān)各方均叫好呢？

一項(xiàng)新制度，換來“醫(yī)療糾紛”劇降

近年來，家住武宣縣三里鎮(zhèn)舊縣村的黃阿婆，因患有高血壓和風(fēng)濕等慢性病，成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣醫(yī)院的“?？?rdquo;。

剛開始時(shí)，她感覺到非常明顯的實(shí)惠。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病一般一次花費(fèi)一兩百元，70%可以報(bào)銷，稍微嚴(yán)重時(shí)在縣城醫(yī)院也不過花費(fèi)數(shù)百元，報(bào)銷40%后自己還承擔(dān)得起。然而，過不了多久，她就發(fā)現(xiàn)花費(fèi)越來越高。“讓兒子問了才知道，原來，醫(yī)院的一些檢查項(xiàng)目和開的部分藥不在報(bào)銷范圍內(nèi)。”于是，進(jìn)醫(yī)院越來越少了。

去年以來，黃阿婆進(jìn)醫(yī)院的次數(shù)又多起來了。“自己的花費(fèi)又少了，每筆花費(fèi)都按住院天數(shù)來算，按規(guī)定比例都能報(bào)銷了。”說起變化，阿婆挺高興。

黃阿婆的感受映射了該縣“新農(nóng)合”結(jié)算制度的變遷。

該縣“新農(nóng)合”管理中心主任何建杰告訴記者，“新農(nóng)合”剛開始時(shí)，參合農(nóng)民的確很高興也很受益，但是，由于缺乏對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生配套監(jiān)管，于是，作為市場主體的醫(yī)院很自然地涌現(xiàn)出了“大處方”、“濫檢查”等過度醫(yī)療的現(xiàn)象。直到2011年實(shí)行“新農(nóng)合”住院按床日付費(fèi)制度并逐步完善后，才得以好轉(zhuǎn)。

該縣“新農(nóng)合”管理中心的一組數(shù)據(jù)折射了這一制度變遷：

2008年全縣參合農(nóng)民人均住院費(fèi)用760元，至2010年達(dá)到1419元，年均增長均在36%以上，而2011年人均住院費(fèi)用是1665元/人，僅比上年增長17.34%。

與此同時(shí)，該縣2010年醫(yī)療糾紛16起，2011年12起。而今年上半年，醫(yī)療糾紛僅3起。

“前幾年人均住院費(fèi)用年均增長高達(dá)36%，包含了很大部分不合理增長，也是醫(yī)療糾紛的根源所在。”在何建杰看來，醫(yī)療糾紛的劇降源于新實(shí)行的“住院按床日付費(fèi)”制度。

舍棄“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)患均受益

近日，武宣縣二塘鎮(zhèn)9歲的小學(xué)生李秋寧因感冒發(fā)燒住院。

實(shí)行床日付費(fèi)制之前，要住院5天，花費(fèi)在800元左右。讓她家人意外的是，這次3天就出院了，補(bǔ)償結(jié)算后只花了90多元錢。“沒想到錢花得少，病好得快。”

李秋寧小朋友省錢治病的經(jīng)歷得益于武宣縣與“以藥養(yǎng)醫(yī)”進(jìn)行抗?fàn)幍闹贫雀母?，即住院按床日付費(fèi)制度。

該制度參照近幾年來參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院情況，經(jīng)過科學(xué)測算，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用“按日包干、不限總額、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用、違規(guī)扣減”的原則。

“過去，醫(yī)生開藥越多，檢查的越全面，醫(yī)院收入會(huì)越好?，F(xiàn)在恰恰相反，醫(yī)生多開藥，增加非設(shè)定檢查項(xiàng)目，包干的經(jīng)費(fèi)就會(huì)被突破。醫(yī)院要求醫(yī)生因病施治，杜絕多開藥、開貴藥行為。”武宣鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥劑師小黃說，如此一來，過去存在的對(duì)普通感冒患者，開價(jià)格高昂的頭孢類抗生素，而棄用便宜的青霉素的現(xiàn)象已經(jīng)杜絕。

此項(xiàng)改革推行一年多來，促進(jìn)了合理診療，使農(nóng)民實(shí)現(xiàn)了“少花錢看好病”的愿望。統(tǒng)計(jì)顯示，2011年該縣參合農(nóng)民人均自付費(fèi)用由原來的738元下降到502元，人均費(fèi)用下降了236元。

農(nóng)民受益是否意味著醫(yī)院利益一定受損呢？

新上任不久的武宣鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長翁貽品介紹說，同類疾病付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同，住院12天內(nèi)付費(fèi)較多，12天后則減半付費(fèi)。也就是說，病人住院時(shí)間越短，治療費(fèi)用越低，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益越高。因此，只有讓患者早日康復(fù)，提高病床周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院才能保持好效益。

“事實(shí)上，該院去年和今年上半年月均住院患者平均為150人，與前年相比增長近10%，病床空置率幾乎為零。”翁貽品說，病人多得了實(shí)惠，口碑更好，病人更多，因此醫(yī)院總體收益并未受影響，反而醫(yī)患糾紛減少了，醫(yī)生的壓力也小了。

避免“非專業(yè)干預(yù)”，堅(jiān)持專業(yè)監(jiān)管

這一制度的完善并非易事，其間經(jīng)歷過“不適應(yīng)”和“臨機(jī)調(diào)整”。

剛開始，為避免醫(yī)院過度檢查和過度開藥“亂象”，該縣“新農(nóng)合”管理中心采取住院包干的制度與醫(yī)院統(tǒng)一結(jié)算。

如此一來，問題接踵而至，甚至原本該檢查的項(xiàng)目也不檢查了。 “在這件事情上，‘上有政策下有對(duì)策’得到了充分體現(xiàn)。”該縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)說，當(dāng)時(shí)，縣醫(yī)院及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每天都有患者投訴。

而醫(yī)院也認(rèn)為這一做法是對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行非專業(yè)干預(yù)。三里鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位醫(yī)生說，比如，一位嚴(yán)重感冒病人，服藥前需檢查肝功能，而醫(yī)院出于項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)包干的考慮，會(huì)省略這一程序。而這恰恰給醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

為解決這一難題，該縣一邊召開各醫(yī)院負(fù)責(zé)人開會(huì)，強(qiáng)化醫(yī)療糾紛的責(zé)任意識(shí)，一邊征集意見，完善這項(xiàng)新制度。

在征集各方意見后，該縣對(duì)“按床日付費(fèi)”制度在按床包干的基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充：根據(jù)病人病情，醫(yī)療單位可申報(bào)“特殊治療費(fèi)用”，但“新農(nóng)合”床日付費(fèi)補(bǔ)償盈利率控制在30%以下。

“該補(bǔ)充制度避免了管理部門對(duì)醫(yī)院的非專業(yè)干擾，實(shí)行近半年來效果良好！”該縣衛(wèi)生局局長熊揚(yáng)介紹，醫(yī)院方面因此避免了特殊治療的虧損壓力，可以進(jìn)行科學(xué)治療，病人的投訴也少了很多，特別是最近3個(gè)月，無一起醫(yī)療糾紛。

避免非專業(yè)干預(yù)的同時(shí)，專業(yè)監(jiān)管則大大加強(qiáng)。熊揚(yáng)介紹，專門制定了按床日付費(fèi)考核辦法，每年定期考核兩次, 在考核中發(fā)現(xiàn)問題的，給予通報(bào)批評(píng)。此外，還開展了對(duì)醫(yī)務(wù)人員、住院病人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、“新農(nóng)合”管理中心成員滿意度測評(píng)，對(duì)存在的問題及時(shí)改進(jìn)。（