沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院副教授 張方 

政府與市場(chǎng)調(diào)節(jié)互動(dòng)

與市場(chǎng)化程度較高的美國(guó)醫(yī)療體系相比，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)保障體系一直處在較強(qiáng)的政府主導(dǎo)力量之外，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式雖然強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用，但是市場(chǎng)作用仍受到重視。因此，我們?cè)谥贫ㄐ箩t(yī)改的具體實(shí)施步驟時(shí)，要充分發(fā)揮“有形手”和“無(wú)形手”的作用，走政府與市場(chǎng)相互補(bǔ)充、相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)之路。

具體而言，就是要協(xié)調(diào)好公有醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系。

社保醫(yī)療是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充。對(duì)國(guó)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)所沒(méi)能覆蓋到的部分，可以借鑒采取協(xié)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織+地方分會(huì)組織的形式予以補(bǔ)充：如城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)未能覆蓋到的學(xué)生醫(yī)療門診部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)起付線下的部分等。尤其對(duì)草根階層或社會(huì)弱勢(shì)群體，醫(yī)療保障盡可能做到全覆蓋。

同時(shí)，應(yīng)努力實(shí)行全民普惠式醫(yī)保，促使醫(yī)療衛(wèi)生改革的公益性更大地發(fā)揮作用。實(shí)現(xiàn)公益性是最基本的醫(yī)療目標(biāo)，普惠式的全民醫(yī)療保障是彰顯社會(huì)的公平和正義。雙藍(lán)組織對(duì)失業(yè)者、個(gè)體戶以及未獲得雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)者可以到“醫(yī)療保險(xiǎn)交易所”購(gòu)買不同種類的保險(xiǎn)，政府還會(huì)對(duì)低收入者提供補(bǔ)助，使其以很低的價(jià)格買到全額保險(xiǎn)。美國(guó)的這種醫(yī)療衛(wèi)生改革措施，對(duì)于我國(guó)致力于建設(shè)面向公益性的基本醫(yī)療制度改革具有強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)借鑒意義。

新醫(yī)改方案出臺(tái)以來(lái)，“公益性”始終成為醫(yī)改的核心，我國(guó)新醫(yī)改方案中也應(yīng)對(duì)不同人群區(qū)別對(duì)待，實(shí)行不同層次的醫(yī)療保障，進(jìn)一步加大各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，切實(shí)緩解看病難、看病貴。

醫(yī)保與衛(wèi)生服務(wù)供給結(jié)合

雙藍(lán)組織最值得借鑒的地方還在于醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的密切結(jié)合。

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供方與保險(xiǎn)方是完全分開的，彼此缺乏溝通與監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療資源消耗不敏感，政府部門對(duì)診療行為監(jiān)管政策缺乏約束力，不妨借鑒雙藍(lán)組織“醫(yī)療+保險(xiǎn)”的合同制模式——與協(xié)會(huì)簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接受協(xié)會(huì)的監(jiān)管，用藥及診療行為嚴(yán)格受保險(xiǎn)目錄的約束，同時(shí)參保者的就診行為同樣受到約束。如果到其指定的醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)范圍外去獲得醫(yī)療服務(wù)，則參保人要繳付更高的比例共付或更高的起付線，這樣就可以鼓勵(lì)參保人到簽約的預(yù)先指定的醫(yī)生和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，去獲得相對(duì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，有效控制過(guò)高醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。

協(xié)調(diào)公私資本合作

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的要?jiǎng)?wù)是加強(qiáng)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私營(yíng)機(jī)構(gòu)和民眾之間的合作，并且鼓勵(lì)社會(huì)資本依法興辦非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。這些對(duì)于完善醫(yī)療保障體制、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都起到積極的作用。

中國(guó)的公立醫(yī)院衛(wèi)生體制改革也要注重鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行投資，協(xié)調(diào)好公私資本的合作，加大對(duì)私有醫(yī)院的監(jiān)督力度，提高私營(yíng)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平。聯(lián)邦政府建立的優(yōu)惠提供組織是一個(gè)成功控制醫(yī)療費(fèi)用的衛(wèi)生服務(wù)組織，我們應(yīng)該借鑒其運(yùn)營(yíng)模式。保險(xiǎn)業(yè)者建立新的衛(wèi)生服務(wù)組織，與同意簽約的醫(yī)生達(dá)成協(xié)議，醫(yī)生承諾以較低的服務(wù)報(bào)酬提供服務(wù)， 換取從該組織獲得穩(wěn)定的患者來(lái)源，而參加該組織的人則到指定醫(yī)院就診。

加速醫(yī)療信息化

藍(lán)十字藍(lán)盾建議美國(guó)國(guó)會(huì)出臺(tái)相關(guān)立法，并游說(shuō)總統(tǒng)制定相關(guān)政策，提議設(shè)立專門機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)開發(fā)可靠的臨床數(shù)據(jù)，將為推動(dòng)循證醫(yī)療和最優(yōu)醫(yī)療方法在全美的普及起到重要推動(dòng)作用。

醫(yī)療信息化的必要性和優(yōu)勢(shì)，在美國(guó)的醫(yī)療改革中得到了充分的展現(xiàn)，但目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化程度很低，沒(méi)有完善的就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，無(wú)法配置合理的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和結(jié)構(gòu)，也無(wú)法建立循證醫(yī)療體系在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間為適當(dāng)?shù)幕颊咛峁┖线m的醫(yī)療護(hù)理。

針對(duì)我國(guó)整合的行政管理模式及易于推廣的社會(huì)保障制度，信息化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的特點(diǎn)是具有高度的契合性的。所以，在我國(guó)制度的優(yōu)勢(shì)下進(jìn)一步實(shí)行醫(yī)療信息化，不僅符合醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要，還能提高政府在公共事務(wù)和行政領(lǐng)域的管理能力，為管理績(jī)效提供經(jīng)驗(yàn)。

基于當(dāng)代信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，信息具有傳輸速度極快、交流成本極低兩大特點(diǎn)。在高效的信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，各種公共事務(wù)和非機(jī)密的行政過(guò)程信息，可以在政府和公眾之間形成充分的交流，并由此形成“有管理的民主”，借鑒美國(guó)改革在醫(yī)療信息化方面的經(jīng)驗(yàn)，具有適合于我國(guó)國(guó)情的特殊意義。在中國(guó)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息化，不僅對(duì)醫(yī)療體系的高效率、低成本這兩個(gè)重要政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義，對(duì)符合中國(guó)國(guó)情的社會(huì)保障模式和占據(jù)主導(dǎo)地位的公立醫(yī)院體系，其價(jià)值將比美國(guó)更為顯著。