政府錯誤地管制了兩件事：一、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制；二、藥品價(jià)格加成管制。

公立醫(yī)院改革推不動，轉(zhuǎn)而從“藥改”開刀，比如縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，將藥品15%加價(jià)率變成零差率，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格則繼續(xù)管控。這樣藥價(jià)的上漲幅度能否控制住？取消藥品加成是不是等于降低藥費(fèi)？一切都是未知數(shù)。

醫(yī)改變“藥改”，就是重回命令與控制，從去行政化變成了再行政化。廢除藥品價(jià)格加成管制、在醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立契約化購買關(guān)系，才是降低藥價(jià)的治本之策。

廢除價(jià)格管制

藥改的推動力是中國的高藥費(fèi)。藥費(fèi)占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的40%，遠(yuǎn)高于世界平均水平20%，18年前這個(gè)數(shù)字是50%，花了很大代價(jià)才稍有控制。這其中，藥品的主要銷售終端是公立醫(yī)院而不是零售藥店——盡管近年零售藥店有所發(fā)展，市場占有率提高到近25%，但公立醫(yī)院才是開藥的大頭，其藥價(jià)高，醫(yī)療費(fèi)用自然上漲，這是老百姓抱怨看病貴的主因。

公立醫(yī)院的高藥價(jià)分為虛高和實(shí)高。實(shí)高是貴藥、進(jìn)口藥，即一般所說的高價(jià)優(yōu)質(zhì)，但在中國，沒有人研究藥品的性價(jià)比，國際上流行的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在中國既不發(fā)達(dá)也不獨(dú)立，全國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)家僅有十來個(gè)人。另一方面，公立醫(yī)院必須使用中標(biāo)藥，每年藥品集中招標(biāo)都宣傳降價(jià)多少、讓利多少，但實(shí)際情況是高價(jià)標(biāo)上量、低價(jià)標(biāo)流標(biāo)，藥品集中招標(biāo)制度成為殘廢的制度，降低藥價(jià)自然就無從談起。

藥價(jià)虛高更是普遍現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己開醫(yī)藥公司、藥企以各種名義補(bǔ)貼醫(yī)院、醫(yī)院藥房外包給醫(yī)藥企業(yè)等，都是導(dǎo)致藥價(jià)高企的因素。

既如此，藥價(jià)虛高應(yīng)該怪醫(yī)院嗎？非也。原因在于政府制定的游戲規(guī)則有問題，政府管制藥品價(jià)格的行為導(dǎo)致醫(yī)院一定會這么干。政府錯誤地管制了兩件事情：一、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，醫(yī)生被迫成為職業(yè)賣藥者，醫(yī)院被迫成為品牌藥店；二、藥品價(jià)格加成管制，只允許加15%，導(dǎo)致醫(yī)院只用貴藥。

數(shù)據(jù)顯示，2003~2010年，醫(yī)療服務(wù)收支結(jié)余率從-17.9%上升到-9.1%，藥品收支結(jié)余率從23.3%降低到6%，這是否說明公立醫(yī)院走向了良性收支結(jié)構(gòu)？事實(shí)并非如此，它只是將藥劑師的工資支出從醫(yī)療服務(wù)放到了藥品支出，其本身并沒有改善。

所以我們的診斷是，藥價(jià)虛高不能簡單地歸咎于醫(yī)院賣貴藥、公益意識淡化、逐利性太強(qiáng)，藥企利益集團(tuán)鉆空子等，而是政府價(jià)格管制的惡果。

讓醫(yī)保買單

政府“藥改”政策的核心在于控制藥品加成率，它包含幾大配套措施：

一、政府補(bǔ)償。要想醫(yī)院不加價(jià)，政府就要給錢，現(xiàn)在有三種補(bǔ)償方式：一是補(bǔ)償金額與銷售總額掛鉤，一般掛成進(jìn)貨價(jià)的15%，這等于換了一個(gè)冤大頭，從醫(yī)保中心和老百姓變成了政府財(cái)政；二是定額補(bǔ)助，這等于什么都沒改，醫(yī)院接著賣貴藥；三是收支兩條線，所有業(yè)務(wù)收入都上繳或者只上繳藥品銷售部分。收支兩條線的最大問題是醫(yī)院的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)來自政府，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性不足。

二、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格漲價(jià)?，F(xiàn)在有些省份如浙江采取了藥品零差率、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格漲價(jià)的方式，但大部分地區(qū)一直沒有落實(shí)。

三、醫(yī)保付費(fèi)制度改革。上述做法都沒有改變機(jī)制，醫(yī)院還是會按原來的方式開藥，治本之策應(yīng)該是改革醫(yī)保付費(fèi)制度。既然政府價(jià)格管制導(dǎo)致了醫(yī)院的行為扭曲，那就沒必要搞價(jià)格管制，這并不會導(dǎo)致價(jià)格飛漲，但是取消藥品價(jià)格加成管制不是取消藥品價(jià)格加成，醫(yī)院可以自主采購、自主加價(jià)，買方（醫(yī)保機(jī)構(gòu)）與賣方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間建立契約化購買關(guān)系，讓買方與賣方討價(jià)還價(jià)，政府只要管住天花板即最高零售價(jià)即可。

有關(guān)文件已經(jīng)提出了改革醫(yī)保付費(fèi)制度，但實(shí)際操作中并不順利，其中一個(gè)原因就是，價(jià)格管制制度與契約化的購買制度是相沖突的，所以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保付費(fèi)制度改革的前提是取消藥品加成價(jià)格管制。

（作者系北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、長策智庫首席社會政策專家）