如果按照同時切斷過度用藥對醫(yī)院激勵和對醫(yī)生激勵的標準衡量，目前一些醫(yī)改案例尚未實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”，或者實現(xiàn)了“醫(yī)藥分開”但代價比較大。

陜西子長案例采用“零加成+藥價探底”的政策組合。子長案例一方面取消了醫(yī)院的藥品加成收益，另一方面通過三輪競價、一輪議價和選擇一家供應(yīng)商等方式壓低藥品價格。盡管我們還不能判斷子長的藥價是否趨于探底，但子長案例確實有切斷過度用藥對醫(yī)院激勵和對醫(yī)生激勵的取向，是目前相對完整的“醫(yī)藥分開”設(shè)計。

對子長案例尚存在一些爭議。首先是能否持續(xù)的問題。對于財政養(yǎng)醫(yī)不僅涉及財力問題，還涉及決心問題。經(jīng)濟富庶的浙江縣級醫(yī)院改革，就沒有提全額預(yù)算。其次是醫(yī)藥費用能否得以控制。子長“醫(yī)藥分開”以藥價為支點，雖然醫(yī)院和醫(yī)生過度用藥的動機得以遏制，但過度檢查和過度醫(yī)療是否能得到控制，醫(yī)藥費用是否依然高速增長，還需要更多的案例驗證。再次是能否調(diào)動醫(yī)生的積極性。財政養(yǎng)醫(yī)必然要求醫(yī)生的薪酬體系參照行政和事業(yè)單位職工的薪酬體系。而目前醫(yī)生的工資收入不高，而實際收入不低，在中心城市的大醫(yī)院，醫(yī)生的實際收入遠遠高于公務(wù)員的工資收入。若財政養(yǎng)醫(yī)不能保證醫(yī)生現(xiàn)有實際收入，醫(yī)生的積極性很難被調(diào)動，若改革后醫(yī)生依然“黑白通吃”，改革也沒有開展的必要。最后是藥品獨家供應(yīng)是否合理。由一家企業(yè)負責(zé)醫(yī)院的藥品供應(yīng)，是否涉嫌壟斷，是否影響藥品供應(yīng)安全，還需要觀察。在醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量眾多、競爭激烈的行業(yè)背景下，選擇一家企業(yè)必然需要權(quán)利的參與，此時“醫(yī)藥分開”需要調(diào)整為切斷與醫(yī)院、醫(yī)生和權(quán)利的利益鏈。

“醫(yī)藥分開”不得不提“蕪湖案例”。蕪湖的“醫(yī)藥分開”經(jīng)歷了兩個階段，早期的“醫(yī)藥分開”走的是“機構(gòu)分開+收支兩條線”的路子，一方面剝離市屬公立醫(yī)院的藥房成立了藥管中心，另一方面對醫(yī)院實施“收支兩條線”管理。 “新蕪湖案例”走的是“票面零加成”的路子。醫(yī)院以中標價供應(yīng)藥品，票面上沒有加成，但藥品供應(yīng)企業(yè)要給醫(yī)院20%的增值服務(wù)費（相當于返利）。醫(yī)院根據(jù)藥品銷量按比例享受收益，過度用藥對醫(yī)院的激勵沒有切斷；20%的返利對于某些藥品而言可能太多了，而對于央視報道的節(jié)總價成達6500%的藥品而言，這樣的返利遠沒使藥價探底，回扣促銷的余地仍在，因此過度用藥對醫(yī)生的激勵還存在。“新蕪湖案例”既沒有切斷過度用藥對醫(yī)院的激勵、也沒有切斷其對醫(yī)生的激勵，已經(jīng)不適合作為“醫(yī)藥分開”的案例，但“新蕪湖案例”擠壓了虛高藥價、提高了醫(yī)院補償效率，還是值得肯定的。

大家耳熟能詳?shù)?ldquo;醫(yī)藥分開”案例是藥房托管。藥房托管本質(zhì)是服務(wù)外包行為，通常是醫(yī)院將藥房管理外包給一家醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)院因此而獲得收益、醫(yī)藥公司因此獲得了市場。在通常的藥房托管案例中，醫(yī)院按比例獲得收益（如40%），過度用藥對醫(yī)院的激勵實際沒有切斷，但醫(yī)藥企業(yè)上繳了高額托管費后為了盈利勢必盡量壓低采購價格，過度用藥對醫(yī)生的激勵趨于被切斷。因此通常的藥房托管切斷了對醫(yī)生的激勵，沒有切斷對醫(yī)院的激勵。

不難發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)藥分開”尚沒有成熟案例，需要采用多種路徑探索，尤其是國家將改革支付方式作為醫(yī)改重點之一，以支付方式為支點的“醫(yī)藥分開”尚沒有案例。