所謂“悖論”，是指在邏輯上可以推導出互相矛盾之結論，但表面上又能自圓其說的命題或理論體系。我國對藥品價格的改革恰似這樣一個表面完美，實則漏洞百出的命題。  一個管源頭，一個管“出口”，一個管中間環(huán)節(jié)。從去年11月《藥品出廠價格調查辦法（試行）》的發(fā)布到12月《藥品差比價規(guī)則》的出臺，再到日前《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法（征求意見稿）》的流出，我國對藥品價格相當于做了次整套“按摩”，且其力度之大幾乎到了抽筋動骨的地步。也正如按摩所達到的效果一樣，這場改革雖從某種程度上緩解了現存于藥品價格中的諸多矛盾，但也暴露了更多暗藏在藥品價格“表皮”之下的頑疾——之所以稱之為頑疾，既是因為其在日積月累中成長，亦是因為這種“疾”非一日所能改，甚至還會麻痹人心。同時，頑疾雖可以通過“按摩”被發(fā)現，但卻無法以一次“按摩”之力消除，其需要的是更深入且徹底的治療。這也正如此次對藥品價格的改革，力雖大卻并不見得能根治問題……  

更“透明”的調查？

 【關鍵詞：完全透明化、完全成本、銷售模式】

 近段時間，原定于去年12月全面推進的藥品成本及出廠價調查逐漸顯露眉目，如廣東省便將調查時間確定為3月下旬至6月中旬，同時還在積極地開展相關培訓，不斷強化企業(yè)對此次調查重要性的認識。 事實上，從去年12月至今，各?。ㄊ校Πl(fā)改委《藥品出廠價格調查辦法（試行）》及相關通知的貫徹明顯呈現出了一種“推諉”狀態(tài)，或者說不少?。ㄊ校┒荚跒樽约簞?chuàng)造“時間窗”。這一方面是因為發(fā)改委去年的一系列舉措更像是在輿論壓力下的倉促上馬，這種倉促向下游延伸便自然演變成了措手不及；另一方面則是受此前藥品成本調查過程中已發(fā)現的一些問題的制約：首先，我國藥品生產企業(yè)眾多，每家企業(yè)的情況也各不相同；其次，企業(yè)多有虛報價格的“傳統”，這一傳統使得調查很難取得實效；再次，調查所涉及的品規(guī)眾多，但各個?。ㄊ校┛沙檎{用于調查的人員卻十分有限，嚴重影響了調查的效率。而所有這些，也使得業(yè)內對藥品成本及出廠價調查一直流傳著一個聲音：不可能完成的任務！ 不過，雖說是不可能完成的任務，但不可否認其暗含著一些其他的意義，或者說其意并不在當下。不少業(yè)內人士均表示，此次對藥品成本及出廠價的調查，實際上是正式實施的藥品差比價規(guī)則和準備實施的藥品流通差價率管理文件的配套政策。這一政策的綜合作用將使得政府定價藥品的利潤成本構成和流通環(huán)節(jié)的各個程序步驟逐步完全透明化，但這也多少讓人懷疑，在對政策貫徹極易打折的國情下，這種“完全透明化”是否有些過于理想主義了。 除此之外，企業(yè)對成本及出廠價調查也不免存在一些擔憂。如不少企業(yè)在關注完全成本的核算（完全成本=制造成本+期間費用+營業(yè)稅金及附加，其中期間費用為分攤到具體品種的具體費用），但按照2010年《藥品價格管理辦法》征求意見稿，期間費用率幾乎把企業(yè)給框死了，比計劃經濟還計劃。此外，更多的企業(yè)還在擔憂，成本構成透明化之后，國家是否會進一步降低藥品價格，或者說底價代理制是否會就此消失。對此，在廣東省的培訓中專家強調，無論是底價包銷還是自建銷售隊伍，銷售流通過程必然會產生運輸、倉儲和銷售費用，這是必須承認的，區(qū)別就在于各種模式銷售費用的控制是否嚴謹合理，以及其中的費用是否符合當前的法規(guī)制度。“我們會實事求是、客觀地看待企業(yè)的銷售模式，客觀地看待藥品成本的各項組成。”不過，即便如此，形勢也并不樂觀，就目前來看，一些企業(yè)已經開始在謀求轉型，“但是轉了以后也不是一勞永逸的，因為有些東西已經成了遺留的歷史問題。”本報特約觀察家、昆明圣火藥業(yè)（集團）有限公司副總裁藍磊向記者表示。不過，他也坦言這一形式大于實質意義的調查，只有制度化、常態(tài)化后才能真正產生效果。而目前一切尚不得而知。  

更“公平”的定價？

 【關鍵詞：價值定價、部門銜接、市場杠桿】

 事實上，在去年《藥品出廠價格調查辦法（試行）》出臺后，作為我國藥品價格制定重要依據的《藥品差比價規(guī)則》的修訂也隨之完成。對比兩個政策，《藥品差比價規(guī)則》的出臺顯然更為慎重，其從2005年便已開始試行，實踐過程中總結出的經驗也使得修訂后的《規(guī)則》規(guī)避了很多原本被認為模糊的地帶。而從現實意義上來說，其實施也將進一步增強政府定價的科學性和透明度，對規(guī)范藥品價格行為，抑制企業(yè)通過改換劑型包裝變相漲價有顯著作用，同時也將更大程度地推進企業(yè)間的公平競爭。 據了解，差比價規(guī)則制定的基礎是藥品價格的關聯性原理，其中借鑒了一定的經濟學原理與藥物經濟學評價方法，實際落腳點在此前一直被討論的藥物的經濟性意義上，而這也從側面折射出我國藥品從成本定價向價值定價逐步轉變的思路。對此，某業(yè)內專家直言：“不能單憑研發(fā)成本和專利證書做定價，畢竟價格評審的基礎是藥品的臨床使用價值，如果一種藥在療效、安全性、日治療費用三者中都不具有優(yōu)勢，那么它如何能站得住腳，如何值得百姓為它多掏錢？”特別是新藥能否享受較高定價，關鍵還是看它在臨床治療中的效果是否確切、安全。而這也意味著，《規(guī)則》或將成為企業(yè)平衡研發(fā)投入與市場產出的新調節(jié)點，并有效抑制一些研發(fā)能力不足而想“打擦邊球”的醫(yī)藥企業(yè)。同時，可以預測到的是，一些新進醫(yī)保類藥品和部分高價藥很可能成為未來調控的重點對象。 不過，《規(guī)則》雖在向價值定價轉變，且更關注藥物的經濟性意義，但這也只是一個信號而已，從規(guī)則制訂者的角度來看，其也很擔心一步改到位的政策會很難被市場所接受，而就試行版來看，很多省（市）是不執(zhí)行的，這也是一些企業(yè)非常擔心的問題——一半在執(zhí)行、一半在觀望，如果這樣《規(guī)則》的公平性勢必大打折扣。同時，可能使《規(guī)則》大打折扣的還包括各部門間的配合。“現在招標的事情比較復雜，招標的平臺涉及到很多部門，包括發(fā)改委、衛(wèi)生部、紀委等，這些部門之間是否設立了良好的銜接機制將直接影響實行的效果。但就現在來看，只有一部分省份做得比較好。”藍磊指出。 而除此之外，差比系數的合理性也在很大程度上考驗著其執(zhí)行的力度。有業(yè)內人士對此進行調查后發(fā)現，《規(guī)則》對化藥的合理性要高于生物制品和中藥，這很可能使企業(yè)感到不合理，同時，一些劑型如果做了改造或者技術創(chuàng)新后，成本投入會完全不同，對這種情況企業(yè)也會覺得現有的系數不夠。而這也從一定程度證明：如果想通過政府主導達到定價的公平正義合理是很難的，其最終仍有賴于市場杠桿來解決。 

更“嚴格”的管控？

【關鍵詞：步步切、執(zhí)行力更強、自身漏洞】

 不過，在更多的業(yè)內人士看來，今年藥品價格改革的重頭戲并非上述兩個政策，“2012年，從整體思路上看，價格管理以‘流通環(huán)節(jié)價格控制’為主體。”上海海虹今辰藥業(yè)市場總監(jiān)袁則紅向記者表示，如果《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法（征求意見稿）》確于7月1日正式執(zhí)行的話，必將引發(fā)行業(yè)更大的“地震”。 觸發(fā)此“地震”的原因在于，此次國家對藥品價格的管控改變了過去“一刀切”的做法，而變成了對流通環(huán)節(jié)的“步步切”，并按照“高價低差率，低價高差率”實行上限控制，意欲改變醫(yī)療機構熱衷“高價藥”的風氣，并同時提高藥品流通領域的集中度，調整多、小、亂的結構，助推醫(yī)藥企業(yè)做大做強。此外，《辦法》的執(zhí)行力度也較之此前更強，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協會副會長牛正乾指出：“《辦法》要求企業(yè)同時遞交3份購銷合同和完稅證明，每2張時間間隔2個月以上，這使虛報價格的難度加大；此外，也設定了可行的處罰措施，對未報出廠價或加價率違規(guī)產品，‘不公布其醫(yī)療機構零售價格，通報當地藥品招標采購機構’。”而就目前來看，受“地震”波及最嚴重的當屬采用底價代理模式的企業(yè)及依靠底價代理為生的小型流通企業(yè)，此外，不具有品牌優(yōu)勢及營銷網絡優(yōu)勢的普藥生產企業(yè)將面臨極大的銷售壓力。醫(yī)信橫通咨詢公司總經理馬寶琳的解釋則更為形象：《辦法》是在“保低促高打中間”——“保低”是一些廉價必需產品，如魚精蛋白；“促高”是促進研發(fā)創(chuàng)新自主定價高價優(yōu)質產品；“打中間”就是不太新不太便宜但用量大的藥品。 不過，盡管初衷良好，改革的力度空前，但仍有業(yè)內專家認為此次改革很難產生實效，牛正乾向記者直言：“這個辦法并沒有改變醫(yī)院購進價格越高、獲得明的加價收益和暗的返利越多的反向激勵機制，沒有改變銷量越大、醫(yī)生所得回扣越多、醫(yī)院利益也隨之越大的現狀，而只是將用于給醫(yī)療機構各個環(huán)節(jié)回扣‘黑錢’的套現功能，從藥品流通環(huán)節(jié)上移到藥品生產環(huán)節(jié)，使在流通環(huán)節(jié)通過購買稅票等低成本套現的方式，轉向生產企業(yè)以虛報原材料、包材、業(yè)務員的差旅票據、購物發(fā)票、會務費用、廣告宣傳費用等高成本的方式套現而已。”同時，《辦法》自身也存在一些漏洞，如出廠價由企業(yè)自己報送，這便給了企業(yè)通過公關運作，提高出廠價的機會；此外，較小劑量（包裝）的藥品可享受更大的差價率，這也會促使企業(yè)轉而通過生產此類藥品獲得更大的差價。針對于此，牛正乾指出：“管控藥品價格正確的辦法應該是取消藥品差價率管制，而不是更加復雜地加強差價率管制，更不應該簡單地把目前已經在醫(yī)療機構造成很大負面影響的差價率管制政策，向藥品流通環(huán)節(jié)套用、延伸。套用、延伸只可能使問題變得更加糟糕。”在他看來，相較管控流通環(huán)節(jié)價格，回歸至管控最高零售價或許是更好的辦法。(◆本報記者：徐琳媛)    

深度看點——對話牛正乾

回歸至管控最高零售價

 記者：相比管控差價，您認為只管最高零售價的優(yōu)勢體現在哪里？牛正乾：實施只管最高零售價的政策與取消藥品加成、實施零差率政策完全不同，這一政策歸還了醫(yī)療機構自主確定藥品采購價和零售價的權利。該政策的好處一是醫(yī)院有動力壓低采購價格，底價購進就沒有回扣的空間，沒有回扣的刺激，醫(yī)生就不可能濫用藥；二是不必進行勞民傷財和備受人為因素干擾的政府藥品招標；三是讓醫(yī)院擁有合理的藥品收益，政府無需對公立醫(yī)院進行直接補貼，解決了政府難以確定補貼標準和方式的問題，讓有限的財力全部投入醫(yī)保，緩解老百姓看病貴問題；四是讓政府騰出更多的精力來監(jiān)管醫(yī)療服務和藥品質量問題；五是藥品生產經營企業(yè)會回歸到質量、價格、服務的競爭。不必進行違法的隱性交易，不用倒買倒賣稅票、逃稅洗錢，醫(yī)藥行業(yè)集中度自然會提高。 記者：但事實上，2000年我國采用的就是只管最高零售價，默許二次議價的市場機制，那為什么這種機制會被廢除？牛正乾：國家相關部門認為實行藥品最高零售價管理，對抑制藥品價格藥品價格過快上漲的勢頭起到了很好的作用，但對藥品流通環(huán)節(jié)加價過高的問題缺乏有效約束。他們希望通過降低流通環(huán)節(jié)不合理加價，降低流通費用，降低商業(yè)企業(yè)用于不正當促銷的價格空間，促進流通行業(yè)結構調整，減少經濟利益對用藥行為的影響。但這一愿望在實施的過程中其實并沒有實現。 記者：如果回歸至只管最高零售價，還需要什么相關配套措施？牛正乾：首先，國家層面要完善藥品最高零售價管理政策，由政府參考現有國家最高零售價、集中招標中標價、零售藥店的銷售價等信息調整確定藥品的最高零售價（或者醫(yī)保報銷價）；其次，建議放棄基本藥物零差率政策，允許“二次議價”，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規(guī)定以中標價作為各類醫(yī)療機構最高零售價，在此價格水平之下，所有醫(yī)療機構均可自主確定零售價，恢復醫(yī)院采購物美價廉藥品的積極性；再次，由政府根據藥品市場競爭的價格信息，對藥品的最高零售價進行動態(tài)調整，兩年調整一次。每次調整的幅度應有相對明確的限制，不宜過大，以免弱化藥企向醫(yī)療機構“明折明扣”直接降低供貨價格的動力，同時增加市場機制發(fā)現藥品真實價格的難度。