基層醫(yī)療機構的藥房剝離是實行“醫(yī)藥分開”的關鍵一步，而這一步還沒正式邁開，就已障礙重重。

從湖南省公布的《關于湖南省醫(yī)藥分開試點的調查報告》來看，缺乏明確的補償渠道，是這項工作難以為繼的主要原因。而基層醫(yī)院更加依賴藥品收入，剝離藥房之后的收入損失很難通過其他渠道補給。

據(jù)相關醫(yī)院人士透露，基層醫(yī)院靠賣藥所得占其總收入的50%以上，而其門診藥房又至少要占到醫(yī)院藥品收入的30%~40%，甚至有些醫(yī)院達到60%。如果這一塊收入沒有了，估計院長都干不下去了。

2011年起，商務部一直在推動藥房托管的試點，相比早年在南京嘗試的“藥房托管”，這一輪藥房托管有著本質的不同。在醫(yī)改的頂層設計上，需要徹底地取消“以藥補醫(yī)”，而剝離醫(yī)院藥房可看作是取消“以藥補醫(yī)”的第一步。

業(yè)內人士指出：“商務部是要把門診藥房從醫(yī)院剝離出來，然后把剝離出來的這部分業(yè)務，交給醫(yī)藥商業(yè)公司來做。未來將在南京等部分城市的社區(qū)醫(yī)院開展試點工作，而且包括國藥在內的多個醫(yī)藥商業(yè)公司將被列為試點企業(yè)。據(jù)悉，各個試點城市的方案或有所不同。”

不過和南京一樣，湖南省作為本次“藥房托管”的試點地區(qū)之一，其藥房剝離的推進也十分艱難。

取消藥品收入難　　

建立基本藥物制度，實施“零差率”銷售，曾被認為是破解“以藥補醫(yī)”難題的良方，但是從實際操作的情況看，基本藥物制度并未斬斷“以藥補醫(yī)”的利益鏈條。

中科院經濟研究所教授朱恒鵬認為，雖然社區(qū)醫(yī)院名義上賣藥是不加價的，但是醫(yī)院包括醫(yī)生與藥商之間的利益環(huán)節(jié)并未被斬斷，“返點”和回扣依然存在。

因此，剝離醫(yī)院藥房被當作能夠徹底斬斷“以藥補醫(yī)”的根本措施。而長期從事處方藥銷售的藥店也欲接受被剝離的藥房，以此來獲得更多的處方。

全程參與了商務部調研的朱恒鵬告訴記者：“城市社區(qū)醫(yī)院門診藥房剝離之后，以目前大型藥品銷售連鎖企業(yè)的能力看，無論是藥品供應能力，還是藥事服務能力，承接下來都完全沒有問題。”

但是，這樣的措施，卻在醫(yī)療機構遇到了阻礙，醫(yī)院顯然不愿放棄藥品銷售收入。湖南省商務廳的調研顯示：根據(jù)現(xiàn)行慣例，醫(yī)療機構可以將所購進的藥品加價15%后賣給患者，這構成了醫(yī)療機構收入的重要來源。其中某市區(qū)2010年的基層醫(yī)療機構藥品收入占整個醫(yī)療收入的60%，藥品差價收入1300萬元。實行藥品零差率銷售后，雖然政府補助800余萬元，但是仍然存在500萬元的資金缺口。

此外，醫(yī)療從業(yè)人員對“醫(yī)藥分開”持消極態(tài)度。在醫(yī)療機構的藥品銷售過程中，臨床費用開支占藥廠銷售推廣費用開支的過半比例，這些開支均進入了醫(yī)療從業(yè)人員的口袋。而診療過程的安全性也是一個不可忽視的因素。如果醫(yī)生只負責診斷，在藥店買藥治療，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，責任的認定將變得更加復雜，醫(yī)患糾紛可能將進一步加劇。

相關專家指出：推行醫(yī)藥分開的目的是割斷醫(yī)生與藥品之間的利益聯(lián)系，使醫(yī)療行為回歸本質。如果不解決補醫(yī)的問題，如果醫(yī)生不能通過診療行為獲得合理的回報，那么醫(yī)療機構、醫(yī)生仍然會通過其他途徑獲取利益，產生新的過度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源的浪費。因此，在推行“醫(yī)藥分開”的同時應同步推進醫(yī)改的各項配套措施，解決“補醫(yī)”的問題。

“暗補”變“明補”或成現(xiàn)實選擇　　

作為醫(yī)改中一項重要改革，剝離醫(yī)院藥房將在各地逐步推開，但執(zhí)行中醫(yī)院抵觸情緒也十分明顯。

作為湖南省最大的連鎖藥店，老百姓大藥房董事長謝子龍在“兩會”期間接受本報記者采訪就談到了老百姓在湖南參與該項工作遇到的無奈。

他指出：“這塊工作我們一直在做、在探索。但是現(xiàn)在有一個很大的障礙無法逾越，就是基層醫(yī)療機構是需要借助它的藥房彌補醫(yī)療收入的不足。”

由于政府投入不足，醫(yī)療機構轉而向托管其藥房的醫(yī)藥公司要錢。謝子龍指出：“現(xiàn)在跟湖南幾個地方的縣、區(qū)談這項工作，但基層醫(yī)療機構要求30~40個點的返利。而事實上，對零售藥店來說，這并不現(xiàn)實。”

顯而易見，如果補償問題不解決，藥房托管是難以繼續(xù)下去的。對于解決補償?shù)膯栴}，湖南省開出的藥方就是改“暗補”為“明補”，促進零售藥店與醫(yī)改完整對接。

所謂“暗補”是指政府對醫(yī)療機構由于銷售基本藥物造成的損失進行補貼，而“明補”是指政府直接將一定額度的補貼計入?yún)⒈Ｕ叩尼t(yī)療保險賬戶。

在新醫(yī)改方案中明確了“所有零售藥店和醫(yī)療機構均應配備和銷售國家基本藥物，滿足患者需要”，但“零差率”及相應的補償措施僅針對醫(yī)療機構，加之補償方案各地不一，在實施過程中難度大，使得基層醫(yī)療機構和零售藥店都不同程度地面臨經營上的虧損。

對于民眾而言，“零差率”政策是治標不治本的“暗補”，并沒有從根本上改變“以藥補醫(yī)”的制度，只有動用財政籌資通過醫(yī)療保險變暗補為明補，才能提高民眾的購買能力和消費能力，真正將實惠和便利落到實處，并同時合理地引導醫(yī)療機構改革，促進醫(yī)療機構自身服務質量水平的提升。

湖南省計劃對現(xiàn)行的政策進行調整，采取由規(guī)模藥房承接醫(yī)療機構藥房職能，將規(guī)模連鎖藥店納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍。同時，實現(xiàn)連鎖藥房與社區(qū)醫(yī)療機構病人病歷及其處方信息共享；病人憑處方到試點藥店購藥，藥店在共享的處方查詢系統(tǒng)中審方，并進行藥事服務。而在藥事服務方面進行醫(yī)院和藥店的利益共享。藥店收取5%的藥事服務費，另10%的藥事服務費讓利給社區(qū)醫(yī)療或減少政府財政支出；報銷比例內的金額，由藥店向醫(yī)保中心結賬，自付金額由病人自行支付。