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“守門人”和“訂餐人”由醫(yī)保一肩挑

2012-03-03 09:33 來源:醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者:歐慧敏我要評(píng)論 (0) 點(diǎn)擊:

核心提示:最近,一項(xiàng)關(guān)于“公眾關(guān)注的熱點(diǎn)問題”的調(diào)查在網(wǎng)絡(luò)上展開。截至日前,“醫(yī)療改革”已獲得73306票,位居第六。

嘉賓:

史錄文 (北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任)

朱恒鵬 (中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員)

張新平 (華中科大同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授)

杜樂勛 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授)

莊一強(qiáng) (中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長)

最近,一項(xiàng)關(guān)于“公眾關(guān)注的熱點(diǎn)問題”的調(diào)查在網(wǎng)絡(luò)上展開。截至日前,“醫(yī)療改革”已獲得73306票,位居第六。

回顧歷屆全國“兩會(huì)”,醫(yī)療、衛(wèi)生、醫(yī)保等問題都備受關(guān)注。就在去年全國“兩會(huì)”的提案議案中,有1/3與醫(yī)保統(tǒng)籌有關(guān)。

今年的“兩會(huì)”召開在即,業(yè)內(nèi)專家對(duì)醫(yī)保支付制度改革又有哪些新的期許?  

信息化健全籌資

記者:全國政協(xié)曾在全國范圍進(jìn)行調(diào)研,發(fā)現(xiàn)目前我國基本醫(yī)保的重復(fù)參保率一般在10%以上,個(gè)別省份在30%以上,而有些城市則超過了40%。重復(fù)參保直接導(dǎo)致了重復(fù)補(bǔ)貼。對(duì)此,28%地級(jí)行政區(qū)正在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。您認(rèn)為,目前醫(yī)保的薄弱環(huán)節(jié)在哪里?重復(fù)參保的原因何在?應(yīng)該如何健全和完善醫(yī)?;I資機(jī)制?

史錄文:重復(fù)參保的原因有幾個(gè)方面:第一,保險(xiǎn)的種類太多,有城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn),還有新農(nóng)合。加上戶籍管理的因素,有可能讓一部分人鉆了這個(gè)空子。其中,城鄉(xiāng)結(jié)合部的問題尤其嚴(yán)重。第二,我們的信息化系統(tǒng)建設(shè)非常落后,即使同一個(gè)保險(xiǎn)的種類,因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)不完善,信息常常不對(duì)等。

朱恒鵬:重復(fù)參保的原因在于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)不在一個(gè)機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合主要由衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)責(zé),后兩者主要由社保系統(tǒng)負(fù)責(zé)。我認(rèn)為,最好是社保一體化管理。大的趨勢應(yīng)該是這樣。

張新平:在我國現(xiàn)階段的信息系統(tǒng)中,各地方的信息還是分割的,沒有共享,如果信息實(shí)現(xiàn)共享,這個(gè)問題就很好解決。從重復(fù)參保的角度來講,我倒是不覺得需要花很大力氣來解決這個(gè)問題。這是一個(gè)伴隨著城鎮(zhèn)化發(fā)展的過渡性問題,不會(huì)永久性地存在。隨著我國信息系統(tǒng)投入的加大,這個(gè)問題也會(huì)逐漸消失。

莊一強(qiáng):解決重復(fù)參保問題,第一要信息化,第二要按身份證號(hào)碼來參保?! ?/p>

預(yù)付制控制費(fèi)用

記者:在完善醫(yī)保籌資機(jī)制的同時(shí),醫(yī)保支付制度改革也是醫(yī)改的突破口。在您看來,醫(yī)保支付方式改革在未來的改革中應(yīng)當(dāng)充當(dāng)怎樣的角色?哪一種方式或者組合更適合國內(nèi)醫(yī)改發(fā)展的實(shí)際?

朱恒鵬:醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革是新醫(yī)改能否穩(wěn)步推進(jìn)并最終成功的關(guān)鍵。首先,合理設(shè)計(jì)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制有助于減輕各級(jí)政府的財(cái)政壓力,從而得到各級(jí)政府的大力支持;其次,醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革和實(shí)施不影響現(xiàn)有的行政權(quán)力劃分格局,不會(huì)引起部門利益沖突,從而減少了改革阻力;再次,醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革并不直接觸動(dòng)現(xiàn)有藥品購銷格局以及寄生其上的利益分配格局,也根本不需要以“醫(yī)藥分開”作為前提條件,它直接影響的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的診療行為,而這種影響盡管最終會(huì)使整個(gè)醫(yī)療體制發(fā)生根本性的改變,但是變化過程卻非常溫和,不會(huì)產(chǎn)生急劇的利益沖突 

我認(rèn)為,以打包付費(fèi)為主體,其他方式混合,是未來發(fā)展的趨勢。門診結(jié)合按人頭付費(fèi);住院則結(jié)合按病種、總額預(yù)付等方式。

杜樂勛:解決問題應(yīng)該是預(yù)付制,濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院就采取了單病種預(yù)付的方式。據(jù)我了解,加拿大對(duì)醫(yī)生的補(bǔ)償是采取總額預(yù)付,而且方式很有意思:如果醫(yī)院超過今年的總額費(fèi)用,無論有沒有作假,無論是否節(jié)約,都要按比例扣。因?yàn)檫@樣會(huì)牽涉到利益,醫(yī)生之間就會(huì)互相檢查,不會(huì)出現(xiàn)國內(nèi)同行監(jiān)督中的“你好,我好”的現(xiàn)象。我認(rèn)為這種模式在國內(nèi)是可行的。

史錄文:原來的支付方式是項(xiàng)目收費(fèi)制?,F(xiàn)在支付方式很多,如總額預(yù)付、單病種付費(fèi)、疾病組合付費(fèi)(DRG)等,我覺得都可以試點(diǎn),慢慢找到適合我國的方式。但是,我現(xiàn)在還沒看到哪一種最好,就像國外的DRG,也不可能把所有的疾病都涵蓋。另外,醫(yī)保是購買方,但真正決定醫(yī)療花費(fèi)、醫(yī)療路徑的,實(shí)際上都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員,這就不可能千篇一律。如果想控制費(fèi)用,采取總額預(yù)付或總額定量的方式,可能會(huì)極大地調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的能動(dòng)性。

莊一強(qiáng):我覺得多種組合比較合適?,F(xiàn)在的按項(xiàng)目收費(fèi),確實(shí)會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療。有些地方,比如上海,開始實(shí)施總額預(yù)付制,開始調(diào)整單病種付費(fèi),這肯定是好事;但是,如果在全國推開預(yù)付制和單病種付費(fèi)的話,我擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療不足的現(xiàn)象。所以,我們要推行臨床路徑的應(yīng)用,這實(shí)際上就是一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療手段。

記者:在您看來,目前醫(yī)保機(jī)制的薄弱環(huán)節(jié)主要在哪些地方?未來需要如何完善,更好地發(fā)揮其作用?

杜樂勛:醫(yī)保應(yīng)該在醫(yī)改過程中扮演醫(yī)療費(fèi)用“守門人”和替病人買單的“訂餐人”角色。

在英國,替病人買單作主的是衛(wèi)生局,但衛(wèi)生局扮演醫(yī)療大餐“訂餐人”角色是有條件的。據(jù)我當(dāng)年親臨英國考察所見,第一,它有錢;第二,它有隊(duì)伍,那就是基層通科(中國叫全科)醫(yī)學(xué)博士;第三,它有《臨床路徑》大全。居民一般需在基層就診,如果需要住院,由全科醫(yī)師替病人選擇??漆t(yī)師;而??漆t(yī)師的治療計(jì)劃需要得到全科醫(yī)師同意。治療計(jì)劃要以衛(wèi)生局組建的專家委員會(huì)設(shè)計(jì)制定的《臨床路徑》為基礎(chǔ)制定。如果??漆t(yī)師和全科醫(yī)師不能取得一致意見,可以先按照??漆t(yī)師的意見,讓病人進(jìn)入臨床,隨即進(jìn)行同行審議,如果同行審議仍然不同意??漆t(yī)師的治療計(jì)劃,意味著政府醫(yī)保不支付或有限支付醫(yī)療費(fèi)。我認(rèn)為,在我國,承擔(dān)醫(yī)保轉(zhuǎn)診責(zé)任的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)該承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)博士的責(zé)任。

張新平:醫(yī)改3年重點(diǎn)中第一項(xiàng)提到醫(yī)療保障制度改革。而在實(shí)施過程中,政府在補(bǔ)貼農(nóng)民新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面的投入越來越大。下一步,這種方式能不能持續(xù)發(fā)展,卻值得懷疑。因?yàn)獒t(yī)保倡導(dǎo)的是以社會(huì)籌資為主,我覺得,在下一階段,醫(yī)保的發(fā)展必須首先在籌資方面改革,政府以后每年要增加投入,居民同樣也要增加投入,這樣才能可持續(xù)。

史錄文:醫(yī)保改革是整個(gè)醫(yī)療保障體系,也是3年醫(yī)改最亮點(diǎn)的收效、最到位的5項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。如何更好地保持醫(yī)改信心,保持保障的普及面,克服重復(fù)參?,F(xiàn)象,并能逐步擴(kuò)大,這是首要的任務(wù)。其次,隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高,進(jìn)一步探討各種保障制度、保障水平如何更科學(xué)地與經(jīng)濟(jì)發(fā)展掛鉤,平穩(wěn)地去提高。這里的“平穩(wěn)”,是指國家、個(gè)人等多方的投入,不能完全不讓個(gè)人投入,否則可能會(huì)造成一些醫(yī)療資源的浪費(fèi),還可能誘發(fā)一些不必要的過度醫(yī)療?! ?/p>

招標(biāo)易權(quán)路漫漫

記者:今年起,上海市醫(yī)保局將正式接手基本藥物的集中招標(biāo),引來了業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注。醫(yī)保局是否正向招標(biāo)主體的角色轉(zhuǎn)型?隨之而來,招標(biāo)模式是否會(huì)出現(xiàn)新的變化?招標(biāo)易權(quán)的完成,還會(huì)帶來怎樣的影響?

朱恒鵬:上海醫(yī)保局接手招標(biāo)應(yīng)該是一次突破。從法律上講,招標(biāo)應(yīng)該是“誰付費(fèi)誰招標(biāo)”,那么,社保是藥品付費(fèi)的大頭,由他來招標(biāo),應(yīng)該是可以的,也符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律。我認(rèn)為,醫(yī)保付費(fèi)方可以和藥品供應(yīng)商就藥品的零售價(jià)或報(bào)銷價(jià)進(jìn)行談判。而從現(xiàn)階段看,零售價(jià)比較好談。因?yàn)閲鴥?nèi)藥品的質(zhì)量差異很大,報(bào)銷價(jià)難以確定。

張新平:我覺得招標(biāo)模式不會(huì)有太大的變化。而且,如果將來醫(yī)保局負(fù)責(zé)招標(biāo),它所肩負(fù)的責(zé)任將更重。如果它不能意識(shí)到要向投保人提供更好的服務(wù),不能意識(shí)到要跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判或者合同的約束,甚至是經(jīng)營上的一些激勵(lì),這項(xiàng)改革將很難取得好的效果。

杜樂勛:如果沒有決心把醫(yī)療收費(fèi)制度改革為醫(yī)療支付制度,如果我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)手里沒有《臨床路徑大全》,沒有一支可以發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)博士作用的社區(qū)健康服務(wù)隊(duì)伍,醫(yī)保局成為招標(biāo)主體的確沒有意義。我建議,仍然由衛(wèi)生部門和醫(yī)院負(fù)責(zé)招標(biāo),醫(yī)保負(fù)責(zé)審核,醫(yī)保和醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)付協(xié)商時(shí),醫(yī)保對(duì)招標(biāo)結(jié)果的審核批準(zhǔn)是必要條件。如果不滿意的理由經(jīng)過同行專家審核認(rèn)為正當(dāng),總額預(yù)付時(shí)就要扣減。

史錄文:在目前狀態(tài)下,采取集中招標(biāo)可能還是必須的;當(dāng)藥品種類有所下降、劑型有所固定,企業(yè)更集約化或規(guī)?;|(zhì)量保證相對(duì)更加到位的時(shí)候,招標(biāo)采購就不會(huì)那么復(fù)雜,可能就會(huì)融進(jìn)更多的大宗談判、大宗采購。這樣的方式可能比政府行為的招標(biāo)會(huì)更好一些,但由于目前的體制、法律還不健全,眼下可能還沒辦法實(shí)現(xiàn)。即使醫(yī)保局接管招標(biāo),眼下的招標(biāo)模式也不會(huì)有太多變化,未來能否采用大宗談判模式,值得期待。 

 

Tags:醫(yī)藥兩會(huì) 醫(yī)保 醫(yī)改

責(zé)任編輯:露兒

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