從醫(yī)改啟動(dòng)之初，實(shí)現(xiàn)“三保合一”就成為能否實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化的標(biāo)志。

據(jù)了解，目前覆蓋我國(guó)城鄉(xiāng)人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療（下稱居保）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱職保）三大體系組成。

當(dāng)前，醫(yī)改工作已經(jīng)進(jìn)入攻堅(jiān)階段，北京、上海、蘇州等多地開(kāi)始逐步落實(shí)“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療”的并軌運(yùn)行。

不過(guò)，從主管部門角度看，職保和居保由人力資源和社會(huì)保障部門管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為醫(yī)療保險(xiǎn)中心；新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理。幾大保障體制的籌資渠道、報(bào)銷比例各不相同，在跨區(qū)報(bào)銷方面也有不同的政策。因此，“三保合一”的推進(jìn)面臨不小的挑戰(zhàn)。

“三保合一”熱潮涌動(dòng)　　

目前，新一輪醫(yī)改5項(xiàng)改革重點(diǎn)工作之中，醫(yī)保被公認(rèn)是進(jìn)展順利的一項(xiàng)。短短幾年之間，基本醫(yī)療保障制度從無(wú)到有，平地而起，全民醫(yī)保初步實(shí)現(xiàn)。而作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化的手段之一，推進(jìn)三大醫(yī)保體系并軌運(yùn)作也是十分重要的工作。

在醫(yī)改啟動(dòng)之前，華東地區(qū)的一些富裕省市都已經(jīng)相繼啟動(dòng)了“三保合一”改革，如蘇州、無(wú)錫、鎮(zhèn)江都在開(kāi)展這方面的工作。

而隨著醫(yī)改的推進(jìn)，北京、上海等重要城市也開(kāi)始推進(jìn)這方面的改革。從1月1日起，北京正式開(kāi)始推進(jìn)醫(yī)保之間的整合。北京市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)宋豐景表示，北京將推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌。

而從2011年7月開(kāi)始，上海市便已經(jīng)把農(nóng)民工醫(yī)保（即綜合險(xiǎn)）與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并，逐步實(shí)現(xiàn)兩者待遇的均等化。

但是，無(wú)論是北京還是上海，甚至是進(jìn)行了10年改革試點(diǎn)的鎮(zhèn)江，都還無(wú)法在合并之后實(shí)現(xiàn)籌資和保障的均等化。以上海為例，設(shè)置了5年過(guò)渡期，過(guò)渡期內(nèi)農(nóng)民工繳費(fèi)水平逐年增加，至第五年與職保一致；待遇上，過(guò)渡期內(nèi)門診不入社會(huì)統(tǒng)籌，不享受門診大病待遇和各類減負(fù)，只有住院與職保一致。

盡管并軌實(shí)現(xiàn)，但農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民以及職工還是難以享受同等的待遇。相關(guān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在一種看法，即三項(xiàng)醫(yī)保自成體系，在繳費(fèi)政策、待遇享受、具體措施、辦事規(guī)程等方面均不統(tǒng)一。各自設(shè)定自己的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品目錄和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，資源不能共享。制度之間存在身份界限，居保和新農(nóng)合在財(cái)政投入力度、籌資等方面均不相同，所以造成了醫(yī)療保障待遇的差異。

鎮(zhèn)江經(jīng)驗(yàn)面臨籌資挑戰(zhàn)　　

作為最先開(kāi)展“三保合一”改革的地區(qū)，被衛(wèi)生部推崇為改革典型的鎮(zhèn)江市早已實(shí)現(xiàn)了居保和新農(nóng)合的合并，但是運(yùn)行一段時(shí)間之后，這樣的改革也面臨走回頭路的可能。

鎮(zhèn)江市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處處長(zhǎng)錢小山在接受媒體采訪時(shí)指出：“用三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不同群體是非?？茖W(xué)的，符合當(dāng)前人群分布的狀況。這三個(gè)群體在經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)能力，包括醫(yī)療過(guò)程中的消費(fèi)能力，差距都很明顯。然而，在實(shí)際過(guò)程中卻發(fā)生了偏差。” 

以鎮(zhèn)江為例，職保和居保、新農(nóng)合繳費(fèi)水平差距懸殊，從個(gè)人角度來(lái)講相差30倍。不過(guò)，這樣明顯不同的醫(yī)保待遇與籌資水平差距相匹配。

但新一輪醫(yī)改提出提高居保和新農(nóng)合的保障待遇，增加了政府的投入，從而造成籌資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于待遇水平，進(jìn)一步并軌運(yùn)行面臨難以為繼的危險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致一些靈活就業(yè)人員采取離開(kāi)職保，參加新農(nóng)合，對(duì)職保造成很大的沖擊。

錢小山認(rèn)為：“政府承擔(dān)了過(guò)多的責(zé)任，這是不公平的。因?yàn)樨?cái)政是公共財(cái)政，把有限的財(cái)力去補(bǔ)貼一部分人，一個(gè)老、一個(gè)少，中間（年齡段）的殘疾人，這個(gè)是政府應(yīng)該承擔(dān)的。勞動(dòng)年齡的青壯年由政府補(bǔ)貼，不符合社會(huì)公平和效率的原則。”

目前，鎮(zhèn)江正在進(jìn)行改革，希望把居保的補(bǔ)貼范圍縮小。勞動(dòng)年齡的青壯年能勞動(dòng)的不給補(bǔ)貼，只給退休人員提供補(bǔ)貼。

此外，目前“三保合一”在醫(yī)院的推動(dòng)也面臨著技術(shù)上的挑戰(zhàn)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院要配齊職保、居保和新農(nóng)合所有縣區(qū)(市)的信息系統(tǒng)，至少需要29個(gè)接口，而每個(gè)系統(tǒng)的軟硬件都價(jià)值不菲。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于各方面條件好，可以配齊所有縣區(qū)的系統(tǒng)，但對(duì)一些小型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，要想全部配齊，就有一定的困難。

由于衛(wèi)生部門與勞動(dòng)部門各自建立信息系統(tǒng)，形成同一縣區(qū)和不同縣區(qū)的醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)互不兼容。而一家醫(yī)院往往是很多縣區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)院，因此結(jié)算窗口必須具備各縣區(qū)的醫(yī)保和新農(nóng)合接口。

對(duì)于由誰(shuí)來(lái)整合“三保”的管理權(quán)還存有爭(zhēng)議。衛(wèi)生部門希望統(tǒng)一新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)“一手托兩家”。不過(guò)，昆明、上海等地將新農(nóng)合交給醫(yī)保部門來(lái)管理。因此，由于頂層設(shè)計(jì)的不足，“三保合一”短時(shí)間內(nèi)還難以實(shí)現(xiàn)。