2012年，醫(yī)改進入深水區(qū)。醫(yī)保體制改革的進程曾經(jīng)相對較慢，但隨著“全民醫(yī)保”的到位，醫(yī)療保險基金開始面臨醫(yī)藥費用上漲的壓力。人社部方面也透露，醫(yī)保制度建設的下一個重點就是研究支付方式改革?！　?/p>

“控”成關鍵詞　　

 不同的醫(yī)保付費方式會影響醫(yī)院的行為，隨之帶來不同的醫(yī)療供給和服務質(zhì)量。

過去，我國醫(yī)保付費方式主要采用按項目付費——按實際使用金額按比例報銷。這種支付方式對醫(yī)院和患者而言均會得益，但對醫(yī)?；鸲?，按項目付費難以控制基金支出，可能造成浪費。甚至有業(yè)內(nèi)專家支出，在現(xiàn)有的補償機制下，按項目付費只會激勵醫(yī)院和醫(yī)生通過多開藥、多開檢查來支撐醫(yī)院的生存和發(fā)展，

“尤其在醫(yī)院補償機制沒有建立完善，‘以藥補醫(yī)’仍然存在之時，醫(yī)院更有花錢的動機。按項目付費對醫(yī)保基金的安全和有效使用相當不利。”中國人民大學勞動人事學院仇雨臨教授也持類似見解。

 目前醫(yī)保付費方式大抵可分為按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按服務人次付費和總額預算付費。其中，按項目付費是此前我國醫(yī)保付費普遍采用的方式，而現(xiàn)在各地試點的按病種付費、按人頭付費、按服務人次付費和總額預算付費，則被視為促使醫(yī)院和醫(yī)務人員自覺控制成本的途徑。

今年，人保部印發(fā)的《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》就把付費方式改革的目標定為：結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。并且在此基礎上，結合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費。建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制與風險分擔機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應、激勵與約束并重的支付制度。

衛(wèi)生部醫(yī)改辦公立醫(yī)院改革試點組組長、衛(wèi)生部醫(yī)管司副司長周軍此前亦表示，醫(yī)藥費用增長的原因復雜，控費必須標本兼治、三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）聯(lián)動，其中醫(yī)保支付方式改革是費用控制的主要手段?！　?/p>

各地試點踴躍　　

據(jù)披露，目前全國338個地市中，有156個地市實行按病種付費，94個地市實行按人頭付費，134個地市實行總額預付。從人保部表態(tài)看，似在探索總額預付基礎上的門診按人頭付費和住院按病種付費制度。

有業(yè)內(nèi)專家認為，各地試點態(tài)度踴躍，一方面是基于國家政策導向，另一方面也是源于醫(yī)保基金的壓力。該專家坦言，醫(yī)保政策是相對難往回走的政策，前些年紛紛提高醫(yī)保報銷比例，如今即使面臨醫(yī)療費用上漲的壓力也不可能下調(diào)，“惟一的解決途徑就是選擇更能引導醫(yī)院控制成本費用的支付辦法”。

其中，按病種分組付費制度（DRG）最近多次被提及。該機制下，患者到試點醫(yī)院治療108種疾病時，根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者分入若干病組；醫(yī)院與保險機構通過談判，合理確定各疾病診斷組的付費標準，保險機構按此協(xié)定的標準向醫(yī)院支付費用。標準內(nèi)結余的費用由醫(yī)保支付給醫(yī)院，而高出的費用由醫(yī)院自己承擔。

在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長呂富榮看來，推行DRG意味著醫(yī)院在診療時會考慮如何用最低成本治愈病人，這同時也防止了醫(yī)生在診療過程中亂收費、亂開方的現(xiàn)象，規(guī)范了診療。

常與DRG并提的還有總額預付制，據(jù)悉，上海明年將在所有市屬三甲醫(yī)院推行總額預付。總額預付最顯著的特點莫過于鎖定醫(yī)保支付上限，有效控制醫(yī)?；鸬娘L險。然而有業(yè)內(nèi)人士指出，在目前大醫(yī)院相對強勢的情況下，如何避免醫(yī)院因總額控制而推諉病人，是監(jiān)管部門不得不面對的問題?！　?/p>

 多元組合成為可能　　

付費制度的改革和完善可以說是控制醫(yī)療保險費用支出的有效辦法。國內(nèi)外研究與實踐探索發(fā)現(xiàn)，單獨的任何一種醫(yī)保付費方式都有其有效的激勵機制和不完善之處，因此，在一種醫(yī)療保險體制下，根據(jù)不同目標選擇多種支付方式是可行的。

有研究人士預測，明年有關部門會加大醫(yī)保支付制度的改革力度，將來可能不再是單一的支付模式，而是根據(jù)不同的疾病采用不同的支付方式。如精神類疾病的治療費用相對固定，所以可以采用按日付費方式；對費用相對比較穩(wěn)定的疾病，如闌尾切除術、子宮肌瘤切除、剖腹產(chǎn)等就可以實行按病種付費；而對就醫(yī)頻次高、就診量大、病種比較雜的門診，除了沿用現(xiàn)行的按項目付費外，還會考慮按次均費用或按總額預算支付。

“由于每種支付方式都各有利弊，因此，未來醫(yī)保支付方式的發(fā)展會更傾向于多元組合式的。”仇雨臨認為。