江蘇作為全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)省份,近年來主動(dòng)服務(wù)民生、積極破解難題,醫(yī)改各項(xiàng)工作取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,醫(yī)療衛(wèi)生水平處在全國(guó)前列,多次受到國(guó)家醫(yī)改辦和衛(wèi)生部的肯定。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度。多年來,省委、省政府高度關(guān)注農(nóng)民群眾健康,把新農(nóng)合參合率、報(bào)銷比例指標(biāo)納入全面實(shí)現(xiàn)小康考核指標(biāo),并連續(xù)9年作為為民辦實(shí)事項(xiàng)目,大力推進(jìn),使改革發(fā)展的成果普惠于廣大農(nóng)民群眾。目前,全省新農(nóng)合參合人口4320萬人,人口參合率連續(xù)多年保持在95%以上。2003年以來,全省累計(jì)有3.65億人次得到新農(nóng)合補(bǔ)償,其中住院補(bǔ)償1272萬人次,得到萬元以上補(bǔ)償?shù)挠?5萬人次,顯著減輕了群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。據(jù)省農(nóng)調(diào)隊(duì)調(diào)查,建立新農(nóng)合制度得到了廣大農(nóng)民群眾的歡迎和擁護(hù),全省有95.2%的農(nóng)民群眾對(duì)制度建設(shè)成效表示滿意。

建立穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制 想方設(shè)法提高保障水平

經(jīng)過2003年的試點(diǎn)、2004的擴(kuò)大試點(diǎn),江蘇新農(nóng)合制度于2005年實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。之后,參加農(nóng)民人數(shù)和人口覆蓋率一直位居全國(guó)前列。在穩(wěn)固覆蓋面的同時(shí),著力探索建立穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制,不斷提高人均籌資水平,做大資金盤子,并嚴(yán)格資金使用,控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng),想方設(shè)法讓農(nóng)民群眾得到更多實(shí)惠。

一方面,全省人均籌資水平不斷提高。從2003年人均30元,到2005年50元、2008年100元、2010年150元,再到今年的230元,所增部分主要由各級(jí)財(cái)政承擔(dān),今年各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)就是由去年的120元提高到不低于200元。各地結(jié)合實(shí)際,加大籌資力度,提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助水平,最高達(dá)到578元。

另一方面,參合群眾受益程度進(jìn)一步提高。籌資標(biāo)準(zhǔn)提高后,衛(wèi)生部門及時(shí)調(diào)整工作方案,加強(qiáng)管理,確保管好、用好每一分錢,真正讓農(nóng)民群眾得實(shí)惠。全省不斷規(guī)范完善新農(nóng)合補(bǔ)償方案,大力推進(jìn)支付方式改革,并加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用水平監(jiān)控,遏制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng),多措并舉,有效提高了參合群眾醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例。截至目前,全省新農(nóng)合支付限額全部達(dá)到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民上年度人均純收入的8倍以上,全省有22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合住院平均費(fèi)用負(fù)增長(zhǎng),縣鄉(xiāng)兩級(jí)政策范圍內(nèi)住院補(bǔ)償比達(dá)到70%。

針對(duì)重大疾病引起的農(nóng)村群眾“因病致貧、因病返貧”,為了幫助群眾實(shí)實(shí)在在解決問題,全省開展了農(nóng)村重大疾病救治工作,提高報(bào)銷比例,新農(nóng)合對(duì)救治對(duì)象的費(fèi)用報(bào)銷70%;對(duì)符合救助條件的患者再予醫(yī)療救助,使報(bào)銷比例超過90%。以全面開展的提高農(nóng)村兒童白血病和先心病醫(yī)療保障水平工作為例,至10月底,全省共收治白血病患兒156例,先心病患兒718例,人均醫(yī)藥費(fèi)用3.05萬元,人均報(bào)銷達(dá)到2.35萬元,幫助患兒家庭解決了大問題。

建立完善新農(nóng)合信息系統(tǒng) 方便群眾異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)

2005年底,在國(guó)家新農(nóng)合信息化建設(shè)基本規(guī)范出臺(tái)之前,我省已有90%的縣實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合計(jì)算機(jī)管理,基本實(shí)現(xiàn)了縣內(nèi)就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)。為了切實(shí)發(fā)揮信息系統(tǒng)在新農(nóng)合管理中的作用,方便群眾省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)報(bào),2010年8月,我省建成并投入使用新農(nóng)合省級(jí)信息平臺(tái),今年又完成了縣級(jí)業(yè)務(wù)系統(tǒng)升級(jí)改造,不斷完善信息系統(tǒng)功能,初步建立了省市縣鄉(xiāng)村五級(jí)互聯(lián)互通的新農(nóng)合信息系統(tǒng)。目前,新農(nóng)合省級(jí)信息平臺(tái)包括4個(gè)綜合應(yīng)用系統(tǒng)、1個(gè)門戶網(wǎng)站、1個(gè)數(shù)據(jù)中心和新農(nóng)合信息專網(wǎng)。有21家省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院與新農(nóng)合省級(jí)信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)對(duì)接,經(jīng)考核驗(yàn)收已公布兩批共14家新農(nóng)合省級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

新農(nóng)合信息平臺(tái)集合了多種功能。一是便于就醫(yī)群眾進(jìn)行信息查詢。通過新農(nóng)合門戶網(wǎng)站,群眾可以查看自己關(guān)心的新農(nóng)合政策規(guī)定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及具體服務(wù)信息、可報(bào)銷的用藥目錄和診療項(xiàng)目等,并接受在線政策咨詢和問題反映,接收群眾監(jiān)督,暢通溝通渠道。二是群眾異地就醫(yī)和結(jié)報(bào)更加方便。需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的群眾可以在當(dāng)?shù)睾瞎苻k,通過省級(jí)信息平臺(tái),向省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)。省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)病人病情以及醫(yī)院收治能力及時(shí)作出答復(fù),約定就診時(shí)間,省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為參合人員開通接診綠色通道。在省級(jí)醫(yī)院醫(yī)治結(jié)束后,參合人員在出院時(shí)只需交納個(gè)人自付部分的醫(yī)藥費(fèi)用,不需要墊付資金,有效減少了以往群眾就醫(yī)報(bào)銷過程中的繁瑣程序。三是有利于加強(qiáng)監(jiān)管。信息系統(tǒng)一旦發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合基金存在不合理使用的情況,便會(huì)自動(dòng)預(yù)警,管理部門可以針對(duì)性地采取干預(yù)措施。另外,借助省級(jí)信息平臺(tái),管理部門還可以實(shí)現(xiàn)對(duì)各地區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行情況的精細(xì)化評(píng)估,通過15個(gè)核心指標(biāo),對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行整體量化評(píng)分。此外,省通過在信息平臺(tái)上建立專有模塊,促進(jìn)了各地開展單病種付費(fèi)、定額付費(fèi)等支付方式改革,實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用的控制。

出臺(tái)新農(nóng)合地方性管理?xiàng)l例 確保農(nóng)民群眾得到更多保障

2011年3月24日,省十一屆人大常委會(huì)第二十一次會(huì)議通過了《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》,自2011年6月1日起施行。這是全國(guó)出臺(tái)的第一部關(guān)于新農(nóng)合的省級(jí)地方性法規(guī),推進(jìn)我省新農(nóng)合工作步入依法管理的新階段。

一是真正體現(xiàn)了新農(nóng)合是一項(xiàng)惠民制度,能夠讓更多的農(nóng)民都能參加進(jìn)來,做到應(yīng)保盡保。為了防止一些困難人群因繳不起費(fèi)而游離于新農(nóng)合制度之外,享受不到新農(nóng)合制度提供的基本醫(yī)療保障,《條例》做了相關(guān)規(guī)定。比如,為確保各類醫(yī)療保障的“不重不漏”,《條例》中就兩類“特殊情況”作出規(guī)定。一類是農(nóng)村居民因就學(xué)等原因戶口遷出本地,現(xiàn)又回到原籍居住,未參加或停止參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,可以參加原戶籍所在地統(tǒng)籌地區(qū)的新農(nóng)合。另一類是在新農(nóng)合上一個(gè)繳費(fèi)期至下一個(gè)繳費(fèi)期之間出生的新生兒、退役的士兵、停止參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民等特殊人群,可以參加當(dāng)年度的新農(nóng)合。像嬰兒出生之日起15個(gè)工作日內(nèi),父母為其申請(qǐng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,其自出生之日起產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償范圍,也就是說農(nóng)村嬰兒出生即可享受新農(nóng)合待遇。

二是為新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)建立了明確的“參照系”,這是一大亮點(diǎn)?！稐l例》對(duì)政府組織多渠道籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的職責(zé)作出了規(guī)定。明確統(tǒng)籌地區(qū)政府“應(yīng)當(dāng)建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)、與基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的,以政府補(bǔ)助為主、參加人合理負(fù)擔(dān)的籌資動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制”,并“根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平確定籌資標(biāo)準(zhǔn)”。具體規(guī)定為:不得低于本地區(qū)上一年度農(nóng)民人均純收入的3%,其中個(gè)人繳費(fèi)比例一般不超過籌資標(biāo)準(zhǔn)的20%。最高支付限額不得低于本地區(qū)上一年度農(nóng)民人均純收入的8倍,對(duì)重大疾病、特殊病種還將提高最高支付限額。這就意味著農(nóng)民收入增長(zhǎng),新農(nóng)合基金總量隨之增長(zhǎng),保障水平也將由此“水漲船高”。

三是使農(nóng)民得到更多的實(shí)惠?！稐l例》明確對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行收支兩條線管理,專戶存儲(chǔ)、單獨(dú)建賬、?？顚Ｓ?強(qiáng)調(diào)“不得用于參加人醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償以外的任何支出,不得用于任何形式的投資”,明確新農(nóng)合基金當(dāng)年基金結(jié)余(含風(fēng)險(xiǎn)基金)應(yīng)當(dāng)不超過當(dāng)年籌集基金總額的10%,累計(jì)結(jié)余(含風(fēng)險(xiǎn)基金)應(yīng)當(dāng)不超過當(dāng)年籌集基金總額的20%,既保證了新農(nóng)合基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力,又最大限度地保證了基金的用好、用放心、真正用到農(nóng)民身上去?！稐l例》還真正保障了農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求,對(duì)減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān),促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率,做到合理檢查和治療,合理用藥,控制醫(yī)藥費(fèi)用,并方便參加人及時(shí)獲得醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償?shù)榷甲髁嗣鞔_規(guī)定。如《條例》規(guī)定,新農(nóng)合將逐步建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度,并簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診流程,規(guī)范轉(zhuǎn)診管理,強(qiáng)調(diào)因病情需要轉(zhuǎn)診的不得拖延,最大限度地使農(nóng)民群眾得到更好的醫(yī)療保障。