醫(yī)改現(xiàn)正駛?cè)肷钏畢^(qū)，醫(yī)療質(zhì)量也日漸成為醫(yī)改關(guān)注的焦點。

　　醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，也是醫(yī)改深入的重要命題?？v觀國外的醫(yī)改進程，醫(yī)改的發(fā)展重心已經(jīng)從追求數(shù)量轉(zhuǎn)向了追求質(zhì)量，從關(guān)注醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新轉(zhuǎn)變?yōu)楦匾曖t(yī)療水平的提高。

　　在此過程中，國外是如何追求醫(yī)療價值，當(dāng)中又獲取了怎樣的經(jīng)驗與教訓(xùn)？對此，本期嘉賓從醫(yī)療創(chuàng)新、醫(yī)療信息不對稱等層面，共同探討醫(yī)療質(zhì)量提高這一熱門話題。

　　[參與嘉賓]　　

　　饒克勤（中華醫(yī)學(xué)會黨委書記）

　　蔡江南（美國麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策高級研究員）

　　趙平（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長）

　　孟慶躍（北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任）

 　　Peter Thaddaeus Sawicki（德國科隆大學(xué)健康經(jīng)濟學(xué)及臨床流行病學(xué)研究所高級講師）

 　　更重質(zhì)量　　

　　在過去的十幾年中，美國展開了一場“追求醫(yī)療價值運動”，努力從現(xiàn)有的以數(shù)量驅(qū)動的醫(yī)療衛(wèi)生變成價值驅(qū)動的醫(yī)療衛(wèi)生。除此之外，一些歐美發(fā)達國家也將醫(yī)療質(zhì)量提高到更高的高度。這些轉(zhuǎn)變過程帶給我們怎樣的啟發(fā)？　　

　　蔡江南：產(chǎn)生這場運動主要有三大背景：第一，在上世紀90年代以后，由于美國“管理醫(yī)療”運動的失敗，醫(yī)療費用控制的作用隨之消失，這導(dǎo)致了2000年以后醫(yī)療費用快速增長。第二，美國達特茅斯醫(yī)學(xué)院長期持續(xù)地利用美國醫(yī)保的數(shù)據(jù)進行研究，發(fā)現(xiàn)在扣除各方面的可控因素之后，地區(qū)之間老人醫(yī)保的差異非常大。第三，美國醫(yī)學(xué)研究院在1999年發(fā)表了一項轟動全美的研究報告，該報告指出了美國存在的醫(yī)療安全與質(zhì)量問題，進一步推動了全國性的質(zhì)量改善運動。

　　值得一提的是，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系并不一定成正比，原因在于美國醫(yī)療當(dāng)中存在著數(shù)量上的驅(qū)動，但這只是在費用上造成了巨額的差異，并沒有在質(zhì)量上有所改進。一些高醫(yī)療費用的地區(qū)，使用更多的住院醫(yī)療、透視檢查等治療方式，但“有效”的服務(wù)卻使用不多。造成這些地區(qū)醫(yī)療費用高的原因，正正在于他們擁有更多的病床、醫(yī)生、專家和檢查設(shè)備。

　　孟慶躍：從2008年歐洲部分國家住院費用的相關(guān)數(shù)據(jù)來看，挪威人均住院費用高達1613美元；而費用較低的波蘭，人均費用為391美元。

　　可以看到，購買力平衡以后，在歐洲部分國家，人均醫(yī)院治療支出的差異也是非常大的。然而，并沒有數(shù)據(jù)說明挪威的醫(yī)療質(zhì)量就一定比波蘭的好。事實上，醫(yī)療費用的支出并不一定能轉(zhuǎn)化成提高人均壽命、降低死亡率的有效治療手段。

 　　此外，歐洲國家的改革不像其他國家，從他們的價值觀到改革力度都比較溫和，并且更加關(guān)注質(zhì)量。

 　　Sawicki：我們目前遇到了一個世界范圍內(nèi)都存在的共性問題：醫(yī)療服務(wù)變得越來越貴，但并不是非常有效；同時，研究發(fā)現(xiàn)，費用的增長和質(zhì)量的提高不一定相符。

　　因此，我們必須了解以患者為本的獲益和與以前價格的關(guān)系，應(yīng)該意識到：如果治療存在額外的獲益，那么額外的費用與額外的獲益應(yīng)該是相符的。

　　以我們所開展的胰島素類似物研究為例。胰島素類似物的價格比胰島素高60%，那么我們提出一個問題：它的效果是不是也增加了60%？

　　我們在1型和2型糖尿病患者中對胰島素類似物和胰島素進行研究比較：通過系統(tǒng)檢索文獻，對所有對照研究進行分析，研究患者的預(yù)后結(jié)果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在死亡率、大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥3個方面，并沒有相關(guān)的研究數(shù)據(jù)能夠證明胰島素類似物更好；而在血糖控制、低血糖風(fēng)險、生活質(zhì)量等方面，胰島素類似物也沒有更好的治療效果，因此，我們得出的結(jié)論是該藥的高價格是缺乏合理性的。

　　趙平：按照現(xiàn)在的思路，我國確實解決了醫(yī)療保障的廣覆蓋問題：過去看不起病的人看病了，2010年和2005年相比，就診人數(shù)增加了98.8%，而且還在繼續(xù)上升。但是新的問題又擺在我們面前：整個中國13億人口如果實現(xiàn)了醫(yī)療的廣覆蓋，前提基礎(chǔ)將是低水平，可是低水平是沒有人能夠接受的，醫(yī)生、醫(yī)院、患者都不接受。

　　在這種情況下，醫(yī)療質(zhì)量成為待解難題。與此同時，目前國內(nèi)醫(yī)院的浪費和低效率的情況也必須引起重視與思考?！　?/p>

　　創(chuàng)新≠進步　　

　　無論是政府還是醫(yī)療機構(gòu)本身，都一直鼓勵和追求醫(yī)療技術(shù)與藥物水平的創(chuàng)新。然而，創(chuàng)新就一定能帶來醫(yī)療質(zhì)量的提高嗎？兩者究竟是一種怎樣的關(guān)系？對此，國外醫(yī)改的經(jīng)驗教訓(xùn)又給予我們怎樣的啟示？　　

　　Sawicki：現(xiàn)在人們常常將“創(chuàng)新”與“進步”相混淆，其實，創(chuàng)新并不一定意味著進步。

　　在醫(yī)療實踐中，我們應(yīng)該常常問自己3個問題：第一，是真的獲益了嗎？第二，是否改善了死亡率、獲病率和生存質(zhì)量？第三，在實踐中是否有效？在臨床試驗中證明有效的手段，在實際的醫(yī)院運用中是否真的有效，患者是不是真的需要它？

　　然而，最后這個問題在現(xiàn)實生活中經(jīng)常被忽略。也就是說，醫(yī)生的想法和患者的想法是有很大的差別，這就意味著患者對醫(yī)生的治療手段需要充分的知情?！　?/p>

　　健全信息結(jié)構(gòu)　　

　　資源永遠是有限的，老百姓對醫(yī)療服務(wù)的需求永遠是無限的。然而，由于專業(yè)性和技術(shù)性等特點, 目前廣泛存在著醫(yī)療信息不對稱等問題，困擾著醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

　　因此，健全信息結(jié)構(gòu)、解決信息不對稱，對合理分配與有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、提高醫(yī)療質(zhì)量具有很強的現(xiàn)實意義?！　?/p>

　　饒克勤：醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是市場失靈的，這是醫(yī)患之間信息不對稱所造成的。換句話說，就是醫(yī)生、醫(yī)院決定了患者的消費。由于醫(yī)患之間存在信息不對稱，引發(fā)了后面包括醫(yī)患關(guān)系等一系列的問題，這就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)患之間關(guān)系的特殊性。

　　在這個時候，政府需要舉辦公立醫(yī)院，克服低收入人群、弱勢人群醫(yī)療服務(wù)存在的問題，彌補醫(yī)患之間信息不對稱所造成的市場失靈。

　　Sawicki：患者不知情的情況是經(jīng)常發(fā)生的，這是在世界范圍內(nèi)普遍存在的現(xiàn)象。我們在美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、英國和德國等6個國家，對慢性疾病患者的知情情況進行隨機抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有70%～77%的患者都沒有對其疾病情況進行充分的知情，患者經(jīng)常抱怨他們并沒有得到自己想知道的信息。因此，我們需要建立起以患者為導(dǎo)向的全面的信息結(jié)構(gòu)。