藥價注水流水線

　　2ml∶0.3g規(guī)格的克林霉素磷酸酯注射液，出廠價0.6元，在北京地區(qū)的中標(biāo)價是11元，在實行了基本藥物采購機制的河南省中標(biāo)價是0.67元，山東省是0.7元，山西0.68元。同一規(guī)格的氟康唑膠囊出廠價是1.29元，北京中標(biāo)價9.55元，而山東中標(biāo)價是1.64元，四川中標(biāo)價2.14元，湖北是1.38元。

　　醫(yī)院購藥招標(biāo)招出來如此參差不齊，千奇百怪的中標(biāo)價，直叫人拍案驚奇，不得不反問一句，這樣的中標(biāo)價是怎么來的？

　　國務(wù)院辦公廳對于醫(yī)院的藥品采購出臺過《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見》要求“各?。▍^(qū)、市）應(yīng)充分利用現(xiàn)有藥品集中采購平臺和藥品集中采購機構(gòu)開展基本藥物采購工作……基本藥物集中采購平臺為政府建立的非營利性網(wǎng)上采購系統(tǒng)。”所以，藥品的中標(biāo)價也被行內(nèi)人俗稱為“掛網(wǎng)價”，也就是醫(yī)院采購藥品的“進價”了。

　　衛(wèi)生部門會對藥品擊中舉行的競標(biāo)會，在競標(biāo)會上，要征得中標(biāo)，就要抬高價格，和拍賣有些相同，中標(biāo)價就是拿下這個產(chǎn)品是底價加上征得中標(biāo)抬高的價格！必須以如此方式購進的“基本藥物”即《國家基本藥物目錄》上所規(guī)定的數(shù)百種藥品，上面提到的克林霉素磷酸酯便是其中之一。

　　中標(biāo)價為什么會離譜？

　　記者從很多醫(yī)院公開的藥品采購流程中看到，醫(yī)院的采購流程都寫著“在確定了藥品采購目錄、發(fā)布采購公告后，投標(biāo)人就可以通過網(wǎng)絡(luò)向交易平臺報名和遞交材料，公開、公平競爭。”

　　其中尤為表現(xiàn)藥品平價采購誠意的湖南省衛(wèi)生廳藥品集中采購管理部門還保證采購價：“‘五個不高于’，即不高于國家發(fā)改委和本省物價局發(fā)布的最高零售價格；不高于本省一類價格醫(yī)院的平均購進價格；專利、原研、單獨定價、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的藥品投標(biāo)報價不高于本省上一采購年度的平均中標(biāo)價格；普通GMP質(zhì)量層次的藥品投標(biāo)報價不高于我省及周邊六省區(qū)上一采購年度同藥不同廠的最低中標(biāo)價格中的最高價格；不高于我省大型零售藥店藥品的平均零售價格。”

　　但就在湖南衛(wèi)生廳這樣的“言之鑿鑿”之下，湖南省湘雅醫(yī)院早在2010年就陷入了采購腐敗的漩渦，出盡風(fēng)頭。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，湘雅醫(yī)院年收入近20億元，每年藥品采購在9億元以上，設(shè)備采購近2億元。

　　而在過去15年中，以田強泉為代表的醫(yī)藥商人，控制了湘雅醫(yī)院關(guān)鍵人士，利用其名下及所操縱的外圍公司，將湘雅醫(yī)院的藥品、設(shè)備采購業(yè)務(wù)，盡入囊中。腐敗就滋生在“招標(biāo)”當(dāng)中。

　　接受采訪的業(yè)內(nèi)人士說道：“這個需要合作，醫(yī)藥公司拿去競標(biāo)的價格就在出廠價的基礎(chǔ)上做了很大的調(diào)整，把各方面包括醫(yī)院、醫(yī)生、科室的提成等都算進去了，價格當(dāng)然高。這個價格里面醫(yī)院和衛(wèi)生部門都有份，利益均沾，心知肚明，自然也就通過中標(biāo)，按這個價格購進了。”

　　政府指導(dǎo)價中了邪

　　在我國，藥品價格分為三種：醫(yī)院定價、政府指導(dǎo)價、企業(yè)自主定價。政府定價的藥品在招標(biāo)過程中，中標(biāo)價不得高于最高限價（一般就是政府指導(dǎo)價），中標(biāo)價即為醫(yī)院采購的價格；政府指導(dǎo)價是指藥品賣給醫(yī)療機構(gòu)的最高限價，一般由省級藥品集中采購管理辦公室審定公布；企業(yè)自主定價為，政府沒有定價的藥品，企業(yè)可以自行制定價格。

　　記者翻閱資料時，在湖南省2010年度集中采購藥品投標(biāo)報價指導(dǎo)價中發(fā)現(xiàn)出廠價15.5元的蘆筍片的政府指導(dǎo)價被定為136元，是出廠價的近9倍。這個指導(dǎo)價和藥品集中招標(biāo)采購一起，組成了降低藥價的“殺手锏”?，F(xiàn)在看來，這簡直就是畸高藥價的保護傘。指導(dǎo)價定為136元，即便醫(yī)院老老實實按15%加價，賣到患者那里，也要157元，跟15.5元的出廠價相比，仍然是天價?？膳碌氖?，這個價格居然是根據(jù)管理部門指導(dǎo)價定出來的。

　　被問及荒謬的指導(dǎo)價如何制定出來之時，相關(guān)部門的回應(yīng)是“不清楚出廠價，如此定指導(dǎo)價是參考其他省市前一個年份的指導(dǎo)價”。此話當(dāng)真？記者查閱資料得知，同年度蘆筍片的中標(biāo)價格在黑龍江、湖北、河南分別是160元、133元和107元。連出廠價都不清楚的相關(guān)部門就敢大筆一揮制定下離譜的指導(dǎo)價，其指導(dǎo)意義恐怕要變成貽害藥價的根源。

　　實行藥品指導(dǎo)價的目的在于限制藥價，擠壓藥品虛漲空間，維護消費者的切身利益。這原本是一項民心工程，既減輕病患的經(jīng)濟壓力也有利于規(guī)范藥品市場。而在央視曝光的“天價藥品”中，受訪人員稱即便“天價”也沒有超過政府指導(dǎo)價，因為政府指導(dǎo)價才是真正的“天花板價”。

　　業(yè)內(nèi)人士坦然告訴《影響力周刊》記者：“藥品暴利本來就不是一個稀奇的事。醫(yī)院和醫(yī)生有問題嗎？當(dāng)然有。醫(yī)藥公司和醫(yī)藥代表有問題嗎？當(dāng)然也有。但最大的問題，顯然不在他們那里，而是在定出如此荒唐指導(dǎo)價的政府部門那里。中標(biāo)價離譜，是因為指導(dǎo)價中邪。”

　　醫(yī)院藥品加成很愚蠢

　　美國麻省衛(wèi)生福利部研究員蔡江南說道：“醫(yī)院藥品可以加成15%這是個很愚蠢的政策，因為它只控制百分比，所以定價就越高?，F(xiàn)在不是說醫(yī)院、醫(yī)生或者廠家有多壞，而是制度設(shè)計推他，他只能往那個方向走。”同樣是賣藥，醫(yī)院采購價格便宜的藥，15%的加成就少，采購價越高加成出來的利潤越大，趨利心理的驅(qū)使下，醫(yī)院極有可能故意抬高采購價來求得更多的利潤。

　　同時，他認(rèn)為，現(xiàn)在中國的醫(yī)改多是短期并且是單打一的措施。他舉了藥價貴的例子：發(fā)改委降藥價，已經(jīng)降了20-30次了，簡單的降價，但是沒有系統(tǒng)配套的措施是不行的?，F(xiàn)在一味降藥價的結(jié)果就是，便宜的藥死掉了，大量的藥改頭換面變成“新藥”更貴了。這與政策制定的目的是相反的。

　　《影響力周刊》記者走訪各大藥店時，藥房的營業(yè)員也告訴記者：“2塊錢一盒的藥，賺50%才1塊錢利潤，20塊錢一盒的藥，賺10%就有2塊錢。利潤少的當(dāng)然漸漸的就沒人肯賣，就消失了。”

　　藥價虛高，原因之一在于醫(yī)療服務(wù)壟斷。業(yè)內(nèi)人士告訴記者：“醫(yī)生沒有定價權(quán)，但是有處方權(quán)，處方權(quán)形同于定價權(quán)了。100元抗生素30元被醫(yī)生拿走。無論多少，醫(yī)生開處方提成藥價早已經(jīng)是公開的秘密。”一方面，絕大部分用藥必須經(jīng)由醫(yī)生之手，這是醫(yī)藥高度專業(yè)性所決定的。另一方面，由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等管制，當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)業(yè)高度壟斷，90%以上的醫(yī)療資源仍屬于公有體制。兩者相加，便是醫(yī)院醫(yī)生在技術(shù)和供給上的雙重壟斷，即使藥品生產(chǎn)、流通已經(jīng)高度市場化，但藥品競爭降價的收益并不會落于患者的口袋。所以，80%的藥從醫(yī)院開出，醫(yī)院的藥由于壟斷而昂貴，藥店的藥由于競爭而便宜，這也是蘆筍片有極大價差的緣由。

　　原因之二，在于價格管制不當(dāng)。其實，國家管住的不過是醫(yī)藥各分項的“名義價格”?，F(xiàn)有行政部門的計劃定價方式，很難找到價格真正的均衡點。以藥品定價為例，定不準(zhǔn)就將走向兩個極端：一是定得過高，那么醫(yī)院將與藥商合謀，在最高價賣出，同時生產(chǎn)商將在報價環(huán)節(jié)蒙騙物價部門；二是定得過低，計劃價低于藥品生產(chǎn)成本，結(jié)果就是廉價藥退出市場。

　　蔡江南在會后接受采訪時表示，在這樣的政策規(guī)定下，強的利益集團包括了大型三甲醫(yī)院，他們在中國是非常強勢的，他們甚至是“通天”的。其次是醫(yī)療衛(wèi)生管理部門。中國90%的床位都在公立醫(yī)院，而公立醫(yī)院又掌控在衛(wèi)生部門之中。“所以你們注意就可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在談管辦分離，衛(wèi)生部的調(diào)子有點往后走，現(xiàn)在已經(jīng)在談機構(gòu)內(nèi)部的分權(quán)了，肥水不流外人田。實際上，管理權(quán)應(yīng)該下放到醫(yī)院。但是你想，權(quán)力一下放，誰受損誰獲益？”

　　改變目前的醫(yī)院固定加成等規(guī)定，并不等同完全放開定價權(quán)。實際上，發(fā)達國家對醫(yī)藥價格多采取供需談判之法。因為患者處于弱勢地位，所以由醫(yī)保為其代言，與醫(yī)藥供方進行價格博弈。由于供需雙方身處醫(yī)藥第一線，談判價往往比計劃價更客觀和實際，既壓低了醫(yī)藥實際成交價格，也照顧了藥商、醫(yī)生的合理利益，有利于醫(yī)藥業(yè)的良性運轉(zhuǎn)。新醫(yī)改方案已經(jīng)明確，“積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制”，當(dāng)是下一步改革的方向。

　　查出廠價打不開死結(jié)

　　央視曝光藥價虛高后不久，發(fā)改委便出臺了一個文件，叫做《藥品出廠價格調(diào)查辦法(試行)》，通知將于12月1日起對藥品的出廠價格進行調(diào)查。其措施主要是先讓藥企按調(diào)查要求如實填報《生產(chǎn)企業(yè)及藥品基本情況調(diào)查表》和《藥品出廠價格調(diào)查表》，表格內(nèi)容涉及最高和最低出廠價和平均出廠價格，以及國家定價、產(chǎn)地省定價和企業(yè)定價等，在此基礎(chǔ)上，調(diào)查人員再根據(jù)企業(yè)實際生產(chǎn)情況核實調(diào)查藥品規(guī)格，并選取具有代表性的1至2個規(guī)格開展調(diào)查。凡藥企拒報、虛報、瞞報、不配合調(diào)查的價格違法行為將被追責(zé)。

　　看起來好像是發(fā)改委對藥價問題很及時很迅猛的做出反應(yīng)，下決心要又恨又準(zhǔn)的把藥價“虛胖”的部分一刀切了，此通知十分鼓舞人心。但仔細(xì)一想，通過前面的調(diào)查和陳述不難看出，“虛胖”的問題不在于出廠價。正如央視節(jié)目中受訪的那位藥廠工作人員所言：“我們只掙一塊錢。”純屬正當(dāng)利潤，實在不是藥價“虛胖”的催肥者。目前我國所有公立醫(yī)院使用的藥品實行藥品集中招標(biāo)辦法，價格由當(dāng)?shù)氐氖〖壦幤芳胁少徆芾磙k公室審定公布的“一口價”。而現(xiàn)實中出現(xiàn)的藥品價格的“虛胖”原因就是中標(biāo)價即“一口價”的“催肥”效應(yīng)。

　　掀藥價的“老底”，就等于是在公開向藥品暴利宣戰(zhàn)，這對于藥品利潤鏈條上的各個既得利益者來說，打擊無疑是致命的。雁過拔毛，利益均沾的一根繩上的那些螞蚱豈肯善罷甘休，所以必然招來既得利益者的殊死抵抗。在這種情況下，讓藥企如實上報出廠價，得罪能決定藥企生死的藥品中間商和醫(yī)生，斷的豈非是自己的生路？想到這里，藥企無論如何也要給自己的出廠價注點水，好保護“上邊兒的”不被查出來。

　　如此一來，發(fā)改委的“掀老底”行動就恐怕要虎頭蛇尾了。

　　藥價是基本藥物制度實施中最敏感的神經(jīng)，在整個制度框架中，“統(tǒng)一招標(biāo)采購”是其中最重要的部分。這種基于政府信譽的高度壟斷，既可能產(chǎn)生更低廉的價格，也可能滋生巨大的尋租空間及腐敗。不難想象，一個省所有公立醫(yī)療機構(gòu)使用的基本目錄藥物，皆由一個省級政府機構(gòu)來招標(biāo)采購，在這樣一個利益肥厚的權(quán)力領(lǐng)域，腐敗的機會必然比比皆是。真實情況只能是，藥品集中招標(biāo)被操作成了壟斷的盛宴：因為對招標(biāo)過程各環(huán)節(jié)的遴選、競價情況，公眾根本無從了解，于是絕對的權(quán)力造成了絕對的高藥價。

　　要打開藥價“虛胖”這個死結(jié)，恐怕還需要開出更大的處方。

　　從藥價看醫(yī)改

　　藥品指導(dǎo)價是新醫(yī)療改革的配套制度之一，不想如今卻如此遭人詬病。藥品集中招標(biāo)也是新醫(yī)療改革中提出的措施，如今也因漏洞多而成為受攻擊的靶子。

　　針對新醫(yī)改中那些為藥價攀高提供種種條件的制度，國家發(fā)改委副主任兼國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛近日表示，如果上述制度缺漏不能被有效修補，國家出臺再多的藥品壓價政策也只能是收效不大。

　　“看不起病”、“讀不起書”、“買不起房”被現(xiàn)在許多的國人調(diào)侃為新的“三座大山”。我國的醫(yī)療改革從1978年至今，經(jīng)歷三十余年歷程，卻仍未完善，未能除掉群眾肩頭上的“大山”。

　　就藥價而言，建立國家基本藥物制度是醫(yī)藥購銷制度改革的關(guān)鍵一環(huán)。藥品不同于其他商品，不是由患者主動消費，而是由醫(yī)生指導(dǎo)患者消費。藥品使用的這一特征，決定了藥品生產(chǎn)流通企業(yè)不能單純追求經(jīng)濟利益，而應(yīng)以社會效益為最高準(zhǔn)則，維護人民群眾的切身利益。按照安全、有效、價廉的原則，由國家制訂基本藥物目錄，實行定點生產(chǎn)、政府定價、集中采購、統(tǒng)一配送的辦法，較大幅度降低群眾基本用藥負(fù)擔(dān)，提高基本藥物的可及性。同時，改革藥品價格管理，提高藥品價格的科學(xué)性、合理性，嚴(yán)禁虛高定價，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

　　孫志剛也指出，藥品價格虛高，歸根到底是醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成的，而要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，首先在于政府自身改革，因為以藥養(yǎng)醫(yī)的根源在政府，是政府對醫(yī)療事業(yè)的投入不足引起的，“我們政府應(yīng)該首先檢討自己，哪些方面出了問題，導(dǎo)致我們辦的醫(yī)院出了這些問題”。

　　“我們要有勇氣來首先改正自己，把我們自己沒做好的地方改過來。”孫志剛說。然而，國家發(fā)改委為何要把藥品指導(dǎo)價定那么高，某些地方的藥品中標(biāo)價為何定那么高，至今也沒有哪個部門給出具體說法。

　　藥品是治病救人的特殊商品，應(yīng)該有“人性”，或說“社會屬性”，但它們也有“商業(yè)屬性”，同樣也要流通、交易和贏利等。一種藥品的價格，包括這個商品生產(chǎn)、銷售和使用鏈上的各方是否適中，大概也像一個人，胖得發(fā)喘不行，骨瘦如材也不行，對健康都不利，不胖不瘦更好。