掀藥價的“老底”，就等于是在公開向藥品暴利宣戰(zhàn)，這對于藥品利潤鏈條上的各個既得利益者來說，打擊無疑是致命的。雁過拔毛，利益均沾的一根繩上的那些螞蚱豈肯善罷甘休，所以必然招來既得利益者的殊死抵抗

怎么會不高呢？藥廠生產出來給商業(yè)公司，經銷商要掙錢吧。藥品要進醫(yī)院，各方面關系要打通，也得花錢。進了醫(yī)院之后想要醫(yī)生開處方選用自己廠家的藥，不得給醫(yī)生一點好處么？醫(yī)院明著的利潤也有15%，雜七雜八的算下來，藥價不高才怪了。”

當被問起藥品銷售價和出廠價為何天差地別時，一位業(yè)內人士如此回答。

　　成本價、出廠價、掛網價、招標價、零售價……每一個名目背后都是一個或一群受益者，層層加碼之后的藥價就是無數患者臉上愁眉緊鎖的表情。繼曝光克林霉素磷酸酯加價2000%后，央視《每周質量報告》日前再度出手猛打天價藥，指一些藥品中間環(huán)節(jié)加價甚至超過6500%。天價藥，已經成了醫(yī)療改革中不得不提的一個問題。

　　而這其中更深層的原因，恐怕正如美國麻省衛(wèi)生福利部研究員蔡江南日前在第5屆中國醫(yī)院院長年會上所說：“醫(yī)改進入深水區(qū)，最難的是公立醫(yī)院改革，這是因為利益集團利益受損了。”

　　藥價注水流水線

　　2ml∶0.3g規(guī)格的克林霉素磷酸酯注射液，出廠價0.6元，在北京地區(qū)的中標價是11元，在實行了基本藥物采購機制的河南省中標價是0.67元，山東省是0.7元，山西0.68元。同一規(guī)格的氟康唑膠囊出廠價是1.29元，北京中標價9.55元，而山東中標價是1.64元，四川中標價2.14元，湖北是1.38元。

　　醫(yī)院購藥招標招出來如此參差不齊，千奇百怪的中標價，直叫人拍案驚奇，不得不反問一句，這樣的中標價是怎么來的？

　　國務院辦公廳對于醫(yī)院的藥品采購出臺過《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制的指導意見》要求“各?。▍^(qū)、市）應充分利用現有藥品集中采購平臺和藥品集中采購機構開展基本藥物采購工作……基本藥物集中采購平臺為政府建立的非營利性網上采購系統(tǒng)。”所以，藥品的中標價也被行內人俗稱為“掛網價”，也就是醫(yī)院采購藥品的“進價”了。

　　衛(wèi)生部門會對藥品擊中舉行的競標會，在競標會上，要征得中標，就要抬高價格，和拍賣有些相同，中標價就是拿下這個產品是底價加上征得中標抬高的價格！必須以如此方式購進的“基本藥物”即《國家基本藥物目錄》上所規(guī)定的數百種藥品，上面提到的克林霉素磷酸酯便是其中之一。

　　中標價為什么會離譜？

　　記者從很多醫(yī)院公開的藥品采購流程中看到，醫(yī)院的采購流程都寫著“在確定了藥品采購目錄、發(fā)布采購公告后，投標人就可以通過網絡向交易平臺報名和遞交材料，公開、公平競爭。”

　　其中尤為表現藥品平價采購誠意的湖南省衛(wèi)生廳藥品集中采購管理部門還保證采購價：“"五個不高于"，即不高于國家發(fā)改委和本省物價局發(fā)布的最高零售價格；不高于本省一類價格醫(yī)院的平均購進價格；專利、原研、單獨定價、優(yōu)質優(yōu)價的藥品投標報價不高于本省上一采購年度的平均中標價格；普通GMP質量層次的藥品投標報價不高于我省及周邊六省區(qū)上一采購年度同藥不同廠的最低中標價格中的最高價格；不高于我省大型零售藥店藥品的平均零售價格。”

　　但就在湖南衛(wèi)生廳這樣的“言之鑿鑿”之下，湖南省湘雅醫(yī)院早在2010年就陷入了采購腐敗的漩渦，出盡風頭。據統(tǒng)計數據，湘雅醫(yī)院年收入近20億元，每年藥品采購在9億元以上，設備采購近2億元。

　　而在過去15年中，以田強泉為代表的醫(yī)藥商人，控制了湘雅醫(yī)院關鍵人士，利用其名下及所操縱的外圍公司，將湘雅醫(yī)院的藥品、設備采購業(yè)務，盡入囊中。腐敗就滋生在“招標”當中。

　　接受采訪的業(yè)內人士說道：“這個需要合作，醫(yī)藥公司拿去競標的價格就在出廠價的基礎上做了很大的調整，把各方面包括醫(yī)院、醫(yī)生、科室的提成等都算進去了，價格當然高。這個價格里面醫(yī)院和衛(wèi)生部門都有份，利益均沾，心知肚明，自然也就通過中標，按這個價格購進了。”

　　政府指導價中了邪

　　在我國，藥品價格分為三種：醫(yī)院定價、政府指導價、企業(yè)自主定價。政府定價的藥品在招標過程中，中標價不得高于最高限價（一般就是政府指導價），中標價即為醫(yī)院采購的價格；政府指導價是指藥品賣給醫(yī)療機構的最高限價，一般由省級藥品集中采購管理辦公室審定公布；企業(yè)自主定價為，政府沒有定價的藥品，企業(yè)可以自行制定價格。

　　記者翻閱資料時，在湖南省2010年度集中采購藥品投標報價指導價中發(fā)現出廠價15.5元的蘆筍片的政府指導價被定為136元，是出廠價的近9倍。這個指導價和藥品集中招標采購一起，組成了降低藥價的“殺手锏”。現在看來，這簡直就是畸高藥價的保護傘。指導價定為136元，即便醫(yī)院老老實實按15%加價，賣到患者那里，也要157元，跟15.5元的出廠價相比，仍然是天價?？膳碌氖牵@個價格居然是根據管理部門指導價定出來的。

　　被問及荒謬的指導價如何制定出來之時，相關部門的回應是“不清楚出廠價，如此定指導價是參考其他省市前一個年份的指導價”。此話當真？記者查閱資料得知，同年度蘆筍片的中標價格在黑龍江、湖北、河南分別是160元、133元和107元。連出廠價都不清楚的相關部門就敢大筆一揮制定下離譜的指導價，其指導意義恐怕要變成貽害藥價的根源。

　　實行藥品指導價的目的在于限制藥價，擠壓藥品虛漲空間，維護消費者的切身利益。這原本是一項民心工程，既減輕病患的經濟壓力也有利于規(guī)范藥品市場。而在央視曝光的“天價藥品”中，受訪人員稱即便“天價”也沒有超過政府指導價，因為政府指導價才是真正的“天花板價”。

　　業(yè)內人士坦然告訴《影響力周刊》記者：“藥品暴利本來就不是一個稀奇的事。醫(yī)院和醫(yī)生有問題嗎？當然有。醫(yī)藥公司和醫(yī)藥代表有問題嗎？當然也有。但最大的問題，顯然不在他們那里，而是在定出如此荒唐指導價的政府部門那里。中標價離譜，是因為指導價中邪。”

　　醫(yī)院藥品加成很愚蠢

　　美國麻省衛(wèi)生福利部研究員蔡江南說道：“醫(yī)院藥品可以加成15%這是個很愚蠢的政策，因為它只控制百分比，所以定價就越高?，F在不是說醫(yī)院、醫(yī)生或者廠家有多壞，而是制度設計推他，他只能往那個方向走。”同樣是賣藥，醫(yī)院采購價格便宜的藥，15%的加成就少，采購價越高加成出來的利潤越大，趨利心理的驅使下，醫(yī)院極有可能故意抬高采購價來求得更多的利潤。

　　同時，他認為，現在中國的醫(yī)改多是短期并且是單打一的措施。他舉了藥價貴的例子：發(fā)改委降藥價，已經降了20-30次了，簡單的降價，但是沒有系統(tǒng)配套的措施是不行的?，F在一味降藥價的結果就是，便宜的藥死掉了，大量的藥改頭換面變成“新藥”更貴了。這與政策制定的目的是相反的。

　　《影響力周刊》記者走訪各大藥店時，藥房的營業(yè)員也告訴記者：“2塊錢一盒的藥，賺50%才1塊錢利潤，20塊錢一盒的藥，賺10%就有2塊錢。利潤少的當然漸漸的就沒人肯賣，就消失了。”

　　藥價虛高，原因之一在于醫(yī)療服務壟斷。業(yè)內人士告訴記者：“醫(yī)生沒有定價權，但是有處方權，處方權形同于定價權了。100元抗生素30元被醫(yī)生拿走。無論多少，醫(yī)生開處方提成藥價早已經是公開的秘密。”一方面，絕大部分用藥必須經由醫(yī)生之手，這是醫(yī)藥高度專業(yè)性所決定的。另一方面，由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等管制，當前我國醫(yī)療服務業(yè)高度壟斷，90%以上的醫(yī)療資源仍屬于公有體制。兩者相加，便是醫(yī)院醫(yī)生在技術和供給上的雙重壟斷，即使藥品生產、流通已經高度市場化，但藥品競爭降價的收益并不會落于患者的口袋。所以，80%的藥從醫(yī)院開出，醫(yī)院的藥由于壟斷而昂貴，藥店的藥由于競爭而便宜，這也是蘆筍片有極大價差的緣由。

　　原因之二，在于價格管制不當。其實，國家管住的不過是醫(yī)藥各分項的“名義價格”。現有行政部門的計劃定價方式，很難找到價格真正的均衡點。以藥品定價為例，定不準就將走向兩個極端：一是定得過高，那么醫(yī)院將與藥商合謀，在最高價賣出，同時生產商將在報價環(huán)節(jié)蒙騙物價部門；二是定得過低，計劃價低于藥品生產成本，結果就是廉價藥退出市場。

　　蔡江南在會后接受采訪時表示，在這樣的政策規(guī)定下，強的利益集團包括了大型三甲醫(yī)院，他們在中國是非常強勢的，他們甚至是“通天”的。其次是醫(yī)療衛(wèi)生管理部門。中國90%的床位都在公立醫(yī)院，而公立醫(yī)院又掌控在衛(wèi)生部門之中。“所以你們注意就可以發(fā)現現在談管辦分離，衛(wèi)生部的調子有點往后走，現在已經在談機構內部的分權了，肥水不流外人田。實際上，管理權應該下放到醫(yī)院。但是你想，權力一下放，誰受損誰獲益？”

　　改變目前的醫(yī)院固定加成等規(guī)定，并不等同完全放開定價權。實際上，發(fā)達國家對醫(yī)藥價格多采取供需談判之法。因為患者處于弱勢地位，所以由醫(yī)保為其代言，與醫(yī)藥供方進行價格博弈。由于供需雙方身處醫(yī)藥第一線，談判價往往比計劃價更客觀和實際，既壓低了醫(yī)藥實際成交價格，也照顧了藥商、醫(yī)生的合理利益，有利于醫(yī)藥業(yè)的良性運轉。新醫(yī)改方案已經明確，“積極探索建立醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制”，當是下一步改革的方向。

　　查出廠價打不開死結

　　央視曝光藥價虛高后不久，發(fā)改委便出臺了一個文件，叫做《藥品出廠價格調查辦法(試行)》，通知將于12月1日起對藥品的出廠價格進行調查。其措施主要是先讓藥企按調查要求如實填報《生產企業(yè)及藥品基本情況調查表》和《藥品出廠價格調查表》，表格內容涉及最高和最低出廠價和平均出廠價格，以及國家定價、產地省定價和企業(yè)定價等，在此基礎上，調查人員再根據企業(yè)實際生產情況核實調查藥品規(guī)格，并選取具有代表性的1至2個規(guī)格開展調查。凡藥企拒報、虛報、瞞報、不配合調查的價格違法行為將被追責。

　　看起來好像是發(fā)改委對藥價問題很及時很迅猛的做出反應，下決心要又恨又準的把藥價“虛胖”的部分一刀切了，此通知十分鼓舞人心。但仔細一想，通過前面的調查和陳述不難看出，“虛胖”的問題不在于出廠價。正如央視節(jié)目中受訪的那位藥廠工作人員所言：“我們只掙一塊錢。”純屬正當利潤，實在不是藥價“虛胖”的催肥者。目前我國所有公立醫(yī)院使用的藥品實行藥品集中招標辦法，價格由當地的省級藥品集中采購管理辦公室審定公布的“一口價”。而現實中出現的藥品價格的“虛胖”原因就是中標價即“一口價”的“催肥”效應。

　　掀藥價的“老底”，就等于是在公開向藥品暴利宣戰(zhàn)，這對于藥品利潤鏈條上的各個既得利益者來說，打擊無疑是致命的。雁過拔毛，利益均沾的一根繩上的那些螞蚱豈肯善罷甘休，所以必然招來既得利益者的殊死抵抗。在這種情況下，讓藥企如實上報出廠價，得罪能決定藥企生死的藥品中間商和醫(yī)生，斷的豈非是自己的生路？想到這里，藥企無論如何也要給自己的出廠價注點水，好保護“上邊兒的”不被查出來。

　　如此一來，發(fā)改委的“掀老底”行動就恐怕要虎頭蛇尾了。

　　藥價是基本藥物制度實施中最敏感的神經，在整個制度框架中，“統(tǒng)一招標采購”是其中最重要的部分。這種基于政府信譽的高度壟斷，既可能產生更低廉的價格，也可能滋生巨大的尋租空間及腐敗。不難想象，一個省所有公立醫(yī)療機構使用的基本目錄藥物，皆由一個省級政府機構來招標采購，在這樣一個利益肥厚的權力領域，腐敗的機會必然比比皆是。真實情況只能是，藥品集中招標被操作成了壟斷的盛宴：因為對招標過程各環(huán)節(jié)的遴選、競價情況，公眾根本無從了解，于是絕對的權力造成了絕對的高藥價。

　　要打開藥價“虛胖”這個死結，恐怕還需要開出更大的處方。

　　從藥價看醫(yī)改

　　藥品指導價是新醫(yī)療改革的配套制度之一，不想如今卻如此遭人詬病。藥品集中招標也是新醫(yī)療改革中提出的措施，如今也因漏洞多而成為受攻擊的靶子。

　　針對新醫(yī)改中那些為藥價攀高提供種種條件的制度，國家發(fā)改委副主任兼國務院醫(yī)改辦主任孫志剛近日表示，如果上述制度缺漏不能被有效修補，國家出臺再多的藥品壓價政策也只能是收效不大。

　　“看不起病”、“讀不起書”、“買不起房”被現在許多的國人調侃為新的“三座大山”。我國的醫(yī)療改革從1978年至今，經歷三十余年歷程，卻仍未完善，未能除掉群眾肩頭上的“大山”。

　　就藥價而言，建立國家基本藥物制度是醫(yī)藥購銷制度改革的關鍵一環(huán)。藥品不同于其他商品，不是由患者主動消費，而是由醫(yī)生指導患者消費。藥品使用的這一特征，決定了藥品生產流通企業(yè)不能單純追求經濟利益，而應以社會效益為最高準則，維護人民群眾的切身利益。按照安全、有效、價廉的原則，由國家制訂基本藥物目錄，實行定點生產、政府定價、集中采購、統(tǒng)一配送的辦法，較大幅度降低群眾基本用藥負擔，提高基本藥物的可及性。同時，改革藥品價格管理，提高藥品價格的科學性、合理性，嚴禁虛高定價，減輕群眾用藥負擔。

　　孫志剛也指出，藥品價格虛高，歸根到底是醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成的，而要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，首先在于政府自身改革，因為以藥養(yǎng)醫(yī)的根源在政府，是政府對醫(yī)療事業(yè)的投入不足引起的，“我們政府應該首先檢討自己，哪些方面出了問題，導致我們辦的醫(yī)院出了這些問題”。

　　“我們要有勇氣來首先改正自己，把我們自己沒做好的地方改過來。”孫志剛說。然而，國家發(fā)改委為何要把藥品指導價定那么高，某些地方的藥品中標價為何定那么高，至今也沒有哪個部門給出具體說法。

　　藥品是治病救人的特殊商品，應該有“人性”，或說“社會屬性”，但它們也有“商業(yè)屬性”，同樣也要流通、交易和贏利等。一種藥品的價格，包括這個商品生產、銷售和使用鏈上的各方是否適中，大概也像一個人，胖得發(fā)喘不行，骨瘦如材也不行，對健康都不利，不胖不瘦更好。