近期，針對(duì)《藥品價(jià)格管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）收集了行業(yè)內(nèi)相關(guān)企業(yè)及專業(yè)人士的意見(jiàn)與建議。業(yè)界普遍反映目前市場(chǎng)政策環(huán)境下，兩類醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展相對(duì)較好：一類是藥品價(jià)格虛高型，有足夠的操作空間可以給醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)等相關(guān)環(huán)節(jié)高額回扣的企業(yè)，其產(chǎn)品主要銷售在二甲以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?qū)颊叩倪^(guò)度用藥、不合理用藥使這類企業(yè)贏得可觀的市場(chǎng)份額與效益；另一類是藥品價(jià)格虛低型，其他藥企無(wú)法與之進(jìn)行價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，其產(chǎn)品主要銷售在基層市場(chǎng)，消費(fèi)對(duì)象為處于弱勢(shì)群體的社會(huì)底層百姓，即使產(chǎn)品有質(zhì)量隱患對(duì)患者造成傷害，這類消費(fèi)者大多也基本無(wú)力無(wú)法申訴。相反，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)政策的規(guī)范企業(yè)，生存狀況卻不容樂(lè)觀，發(fā)展越發(fā)艱難。

　　我們認(rèn)為：以上現(xiàn)象是國(guó)家相關(guān)部門(mén)不愿意看到的，也是急需政府出臺(tái)相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策，來(lái)糾正扭曲的醫(yī)藥市場(chǎng)的重要因素。藥品價(jià)格政策是引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的重要政策之一，本次藥品價(jià)格政策出臺(tái)，根本目的是遏制藥價(jià)虛高、解決百姓看病貴等問(wèn)題。價(jià)格主管部門(mén)希望通過(guò)加強(qiáng)藥價(jià)管制來(lái)抑制藥價(jià)上漲、控制藥費(fèi)支出的初衷是好的。然而，近幾年多達(dá)二十多次的藥品降價(jià)行動(dòng)，并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)藥費(fèi)支出快速上漲趨勢(shì)的政策意圖。事實(shí)上，政府的藥價(jià)管制已經(jīng)使得價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制完全失靈，導(dǎo)致中國(guó)的醫(yī)藥工商行業(yè)無(wú)法實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，效率高、質(zhì)量好、成本低的企業(yè)無(wú)法通過(guò)公平競(jìng)爭(zhēng)做大做強(qiáng)，而正如上述的兩類企業(yè)卻能夠依存于現(xiàn)行扭曲的市場(chǎng)環(huán)境生存下來(lái)。

　　其實(shí)目前市場(chǎng)上存在的廉價(jià)藥品絕對(duì)數(shù)量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于價(jià)格虛高的藥品數(shù)量，然而卻給主管部門(mén)的印象是廉價(jià)藥品嚴(yán)重短缺。為什么？造成國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)上廉價(jià)藥品短缺的根本原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生不愿意使用廉價(jià)藥，從而使得廉價(jià)藥物沒(méi)有市場(chǎng)需求。因?yàn)闆](méi)有市場(chǎng)需求，藥品生產(chǎn)企業(yè)自然不愿意生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)也自然就不愿意經(jīng)銷。事實(shí)上，一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性的藥品生產(chǎn)和供應(yīng)體系已經(jīng)在國(guó)內(nèi)形成，這兩個(gè)行業(yè)之所以沒(méi)有通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，是因?yàn)樽鳛樗幤沸枨笳叩尼t(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏"汰劣擇優(yōu)"的激勵(lì)。降低藥品費(fèi)用的關(guān)鍵不是控制藥價(jià)，而是如何誘導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。只有醫(yī)生合理用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能合理買(mǎi)藥，醫(yī)藥商業(yè)才能合理賣(mài)藥，醫(yī)藥企業(yè)才能合理造藥，藥價(jià)虛高問(wèn)題才能真正解決。

　　藥品費(fèi)用等于藥品價(jià)格乘以數(shù)量的總和，因此藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)可以分解為三項(xiàng)：(1)藥品價(jià)格的上漲（就單個(gè)產(chǎn)品而言，近幾年一直是逐年降低的）；(2)藥品使用數(shù)量的增長(zhǎng)；(3)藥品品種組合改變導(dǎo)致的藥費(fèi)增長(zhǎng)。所謂藥品品種組合的改變是指用高價(jià)藥（往往是新藥）代替低價(jià)藥（往往是傳統(tǒng)普藥）。大量分析藥品費(fèi)用增長(zhǎng)來(lái)源的研究文獻(xiàn)均表明：導(dǎo)致我國(guó)藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因是藥品使用量的增加以及藥品品種的改變，而不是藥價(jià)上漲。

　　事實(shí)上，自2006年以來(lái)執(zhí)行的"藥品購(gòu)銷加價(jià)率管制"，卻成為導(dǎo)致醫(yī)院傾向于購(gòu)銷高價(jià)藥品的重要原因：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了表面上不違背加價(jià)率管制而又盡可能獲得最大賣(mài)藥收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其在藥品零售環(huán)節(jié)的買(mǎi)方壟斷地位和藥廠合謀抬高藥品批發(fā)價(jià)，這樣一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以合法獲得更大的購(gòu)銷加價(jià)收益，另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)藥廠返利也就是折扣形式獲得更多的賣(mài)藥收益。這樣一來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際獲得的賣(mài)藥收益顯著超過(guò)了政策規(guī)定，同時(shí)表面上又沒(méi)有違背政府的購(gòu)銷加價(jià)率管制。可見(jiàn)，加價(jià)率管制政策無(wú)益于遏制醫(yī)療行業(yè)藥品折扣行為的產(chǎn)生和泛濫，卻導(dǎo)致了將療效可靠的廉價(jià)普藥擠出了藥品市場(chǎng)的負(fù)面效果，嚴(yán)重扭曲了醫(yī)藥行業(yè)的資源配置和醫(yī)藥企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，催生了大量?jī)r(jià)格虛高的虛假創(chuàng)新藥品，致使政府為了治理公立醫(yī)院藥價(jià)虛高而推出的種種行政管制措施均紛紛失靈，最終讓藥品銷售終端市場(chǎng)的扭曲現(xiàn)象雪上加霜。

　　同時(shí)需要指出的是，實(shí)施基本藥物零差價(jià)政策已經(jīng)導(dǎo)致返點(diǎn)和回扣這種違規(guī)違法的藥品營(yíng)銷模式大面積蔓延到基層衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品購(gòu)銷行為之中，進(jìn)一步惡化藥品流通環(huán)境，降低藥品流通效率，不僅無(wú)助于降低藥價(jià)甚至還會(huì)抬高藥價(jià)。這一點(diǎn)已經(jīng)被各地的零差價(jià)實(shí)踐所證實(shí)。

　　為此，我們綜合收集到相關(guān)企業(yè)及業(yè)內(nèi)相關(guān)人士的意見(jiàn)與建議，一致認(rèn)為治理公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的有效辦法是，以取消藥品加價(jià)率管制和藥品零差價(jià)管制為治標(biāo)之策，以消除公立醫(yī)院壟斷地位、推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革為治本之道。鑒于單由藥品價(jià)格主管部門(mén)難以完成出臺(tái)藥價(jià)虛高的治本之政策，特針對(duì)《藥品價(jià)格管理辦法》向價(jià)格主管部門(mén)提出如下建議：

　　一、完善最高零售價(jià)管理政策，盡快取消加價(jià)率管制政策

　　取消藥品加價(jià)率管制意味著所有藥品銷售機(jī)構(gòu)，包括藥品流通企業(yè)和公立醫(yī)院，都可以自由采購(gòu)、自主加價(jià)，當(dāng)然最終的零售價(jià)格不能突破國(guó)家價(jià)格主管部門(mén)最高零售限價(jià)管制設(shè)定的天花板。在此必須說(shuō)明，取消藥品加成管制的良方絕不是藥品零差價(jià)政策。藥品零差價(jià)政策并沒(méi)有取消藥品加成管制，只是降低了最高加成率而已。

　　在維持藥品最高零售限價(jià)管制的前提下，如果政府對(duì)公立醫(yī)院解除了藥品加成管制，會(huì)不會(huì)天下大亂呢？換言之，公立醫(yī)院的藥品價(jià)格會(huì)不會(huì)扶搖直上呢？

　　當(dāng)然不會(huì)。在蘆筍片的案例中，湖南省設(shè)定了213元的最高零售限價(jià)。這一天花板價(jià)格是否過(guò)高姑且不論，即便公立醫(yī)院在隨意加價(jià)的情形下依然以這一價(jià)格銷售，事情也沒(méi)有變得更糟。更何況，管制改革發(fā)生之后，一定會(huì)有新的情形發(fā)生。

　　試想：倘若政府解除了藥品加成管制，公立醫(yī)院可以自主決定加價(jià)率，那么公立醫(yī)院一定會(huì)采取低價(jià)進(jìn)貨的采購(gòu)策略。即便湘雅二醫(yī)院從湖南醫(yī)藥以30元一盒進(jìn)貨，即便加價(jià)200%，零售價(jià)也就是90元。這難道不是一個(gè)多贏的局面嗎？制藥公司一分錢(qián)也沒(méi)有損失，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)也沒(méi)有受損，患者（或醫(yī)?；穑┚谷还?jié)省了123元（213-90元），而湘雅二醫(yī)院的收入則從27.77元變成了60.00元，從而為改善所有醫(yī)護(hù)人員的收入奠定了基礎(chǔ)。如果這樣的話，公立醫(yī)院的管理者會(huì)放任自己的手下貪圖回扣而抬高進(jìn)貨價(jià)嗎？醫(yī)院的大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員能允許藥品采購(gòu)負(fù)責(zé)人貪圖回扣而抬高進(jìn)貨價(jià)嗎？到那時(shí)，公立醫(yī)院商業(yè)賄賂治理難的問(wèn)題自然會(huì)迎刃而解。此外，一旦政府解除了不必要的藥品加成管制，公立醫(yī)院絕不情愿以較高的批發(fā)價(jià)進(jìn)貨，必定會(huì)聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行團(tuán)購(gòu)，同醫(yī)藥公司討價(jià)還價(jià)，進(jìn)貨價(jià)很可能降低到25元甚至更低。在這樣的情況下，蘆筍片最終的零售價(jià)或許不會(huì)高達(dá)90元一盒。到那時(shí)，藥品集中招標(biāo)就會(huì)真正顯靈了。讓市場(chǎng)機(jī)制正常地發(fā)揮作用，是國(guó)家新醫(yī)改方案明確提出的改革原則。

　　二、盡快改革藥品招標(biāo)制度中藥品價(jià)格管理政策

　　取消行政主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)制度是上策。若繼續(xù)維持藥品省級(jí)集中招標(biāo)制度，就不得不承認(rèn)藥品招標(biāo)采購(gòu)事實(shí)上是藥品進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的"二次議價(jià)"。建議借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)實(shí)際，放棄基本藥物零差率政策，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規(guī)定以中標(biāo)價(jià)作為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售價(jià)。在此價(jià)格水平之下，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可自主確定零售價(jià)。實(shí)際的藥品采購(gòu)價(jià)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商自主談判確定，政府不做干預(yù)，恢復(fù)醫(yī)院追求物美價(jià)廉的藥品采購(gòu)導(dǎo)向，讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)真正以質(zhì)優(yōu)價(jià)廉向醫(yī)療機(jī)構(gòu)供貨，批零差價(jià)收益歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，為降低采購(gòu)價(jià)格，院長(zhǎng)自己會(huì)積極主動(dòng)去打擊醫(yī)生收受回扣。在財(cái)政不可能足額補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收入短期內(nèi)難以完全替代藥品收益的情況下，政策制定者應(yīng)該承認(rèn)現(xiàn)實(shí)，允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法通過(guò)藥品收益獲得補(bǔ)償。政府定期采集市場(chǎng)實(shí)際最高零售價(jià)信息，并依據(jù)市場(chǎng)變化定期動(dòng)態(tài)調(diào)整，從而使藥品價(jià)格逐年趨低。

　　這一做法的核心是政府用集中招標(biāo)制度控制藥品最高零售價(jià)，同時(shí)放棄對(duì)批零加價(jià)方面的管制以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥供貨商之間議價(jià)權(quán)的管制。這種做法沒(méi)有違背醫(yī)改方案精神，甚至比醫(yī)改方案的要求做得更好。零差價(jià)制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)以招標(biāo)價(jià)零售基本藥物，而上述做法要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零售價(jià)不能超過(guò)招標(biāo)價(jià)?？梢钥隙?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際藥品零售價(jià)會(huì)低于招標(biāo)價(jià)。因此，在這種做法下，人民群眾和醫(yī)保機(jī)構(gòu)得到的實(shí)惠比藥品零差價(jià)政策下更大。和藥品加成管制相比，最高零售價(jià)管制容易實(shí)施得多、也有效得多。監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否遵守加價(jià)率管制，需要準(zhǔn)確了解醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)和零售價(jià)，而監(jiān)督其是否遵守最高零售價(jià)管制，只需要準(zhǔn)確了解其零售價(jià)就可以。而且，這里的最高零售價(jià)是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、企業(yè)之間以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)之間的自由競(jìng)價(jià)形成的，比由發(fā)改委價(jià)格部門(mén)行政定價(jià)更符合市場(chǎng)原則，也解決了行政定價(jià)存在的弊端和困難。同時(shí)，在市場(chǎng)機(jī)制真正發(fā)揮作用的地方，地方保護(hù)主義也就自然沒(méi)有發(fā)芽的土壤。