近日,記者從蕪湖市衛(wèi)生局獲悉,今年7月1日起蕪湖正式啟動新農(nóng)合按病種付費,第一批試點醫(yī)院為市一院、市二院、市中醫(yī)院。這也意味著,全市百萬參合農(nóng)民在以上三家醫(yī)療機構(gòu)治療包括腰椎間盤突出癥在內(nèi)的11組大病時,只需按固定比例支付個人自付部分即可,大大降低了參合農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

11個病種,收費方式大改革

按照規(guī)定,蕪湖市此次選取的11種疾病為乳腺癌、宮頸癌、甲狀腺癌、結(jié)腸癌、腰椎間盤突出癥、膽囊炎膽石癥、良性前列腺增生、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、高度房室傳導(dǎo)阻滯、腎衰竭。衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,主要以國家醫(yī)改辦推薦的50個病種為選擇對象,同時考慮社會關(guān)注度,病例較多、費用較高、影響勞動能力或生存的病種,以及治療方法成熟、療效確切的病種優(yōu)先入選。

記者了解到,按病種付費是醫(yī)療收費方式的改革。它對這11種疾病都設(shè)置了費用定額,在定額內(nèi)的部分,按比例由新農(nóng)合基金和患者個人承擔(dān);超過定額的部分,大頭由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān),少數(shù)由患者承擔(dān)。以定額為10000元的甲狀腺癌根治術(shù)為例,基金支付比例為55%,個人自付比例為45%。也就是說,患者如果進(jìn)行此項手術(shù),新農(nóng)合為其支付10000×55%=5500元,患者只需自付4500元。

在實際執(zhí)行中,治療費用如果與定額不符,新農(nóng)合的支付額度不變,患者則按照實際發(fā)生的總費用,按設(shè)定的比例支付,再剩余的費用由院方承擔(dān)。還是以定額10000元為例,如果實際治療費用為8000元,新農(nóng)合仍然支付5500元,患者自付8000×45%=3600元;如果實際治療費用為12000元,新農(nóng)合不變支付5500元,患者自付12000×45%=5400元,剩下的1100元由院方承擔(dān)?；颊咿k理入院手續(xù)時,先按定額比例預(yù)交費用,出院時按實際費用,多退少補。

“也就是說,高于定額,醫(yī)療機構(gòu)要自食其果;低于定額,醫(yī)療機構(gòu)則能獲益。這樣一來,控制醫(yī)療費用也就成了醫(yī)療機構(gòu)的主動行為。而患者方面,按照實際費用的固定比例自付,也可引導(dǎo)其節(jié)約費用,防止過度醫(yī)療需求。”衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說。

該負(fù)責(zé)人還表示,這樣的改革,受惠最大的還是參合者。11種大病,個人自付比例平均為45%,新農(nóng)合支付55%。其中定額最高的是病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯,為42000元,新農(nóng)合支付70%,即29400元;基金支付比例最高的為腎衰竭(單次血液透析),其定額為420元,基金支付80%,個人僅須支付20%,也就是84元。而在按病種付費之前,同樣的項目,基金支付的比例還不到50%。

多重機制保障醫(yī)療質(zhì)量

既然定額保持不變,那么醫(yī)療機構(gòu)“偷工減料”不是能獲益更多嗎?對此也有明確規(guī)定,試點醫(yī)院要嚴(yán)格按照疾病的臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案收治患者,規(guī)范服務(wù)行為,保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量,主動接受衛(wèi)生行政部門監(jiān)管。

記者從市衛(wèi)生局了解到,目前衛(wèi)生部已經(jīng)頒布了280多個病種的臨床路徑,重點針對神經(jīng)外科、骨科、心內(nèi)科、心外科、腫瘤科的病種或關(guān)鍵治療技術(shù)制定。科學(xué)合理的臨床路徑是實施按病種付費的重要前提。不僅如此,這三家定點醫(yī)院還需實行首診負(fù)責(zé)制,不得拒收、推諉危重試點疾病患者;不得將試點疾病定額范圍之內(nèi)的醫(yī)療費用(如患者住院期間到外院檢查、治療等)通過外購處方、分解住院、分解支付等方式排除在定額范圍之外;嚴(yán)格按照單病種出院標(biāo)準(zhǔn),杜絕誘導(dǎo)或強迫病人“未愈出院”。如患者中途確需退出診療,由專家組審定并報市農(nóng)合辦備案。同時,建立病人舉報投訴制度,依法維護患者權(quán)益,對違規(guī)行為予以查處。

據(jù)悉,蕪湖將利用三年時間,到2013年全市縣級以上的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)將全面實施“按病種付費”和“按總額付費”相結(jié)合的方式,支付醫(yī)療機構(gòu)墊付的住院補償款,切實減輕參合患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),進(jìn)一步提高新農(nóng)合醫(yī)療保障水平。