醫(yī)藥分家，已經(jīng)喊了十幾年，但醫(yī)和藥還是鐵板一塊，抱成一團(tuán)。這種現(xiàn)象是長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策所導(dǎo)致。這種政策不但已經(jīng)形成了商業(yè)的慣性，同時(shí)也滋生了一大批“既得利益集團(tuán)”，并且這些既得利益集團(tuán)有很強(qiáng)的政策影響能力。在這種商業(yè)慣性及既得利益的雙重合力之下，醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)變得尾大不掉，醫(yī)藥分家變得遙遙無(wú)期。

作為一個(gè)老大難的社會(huì)問題，從技術(shù)處理上并沒有太多的障礙。主要的問題是出在政治決心與財(cái)政投入上。2008年，國(guó)家公布了“新醫(yī)改”方案，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺表示公立醫(yī)院將取消15%的藥品加成，用藥事費(fèi)、增加財(cái)政投入、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)補(bǔ)償。這被認(rèn)為是再次發(fā)出醫(yī)藥分家的信號(hào)。

因?yàn)獒t(yī)藥分家就是要從根本上徹底切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與藥品銷售之間的利益鏈條，從而達(dá)到遏制醫(yī)療腐敗的目的，進(jìn)而達(dá)到減輕百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是三年過去了，醫(yī)藥分家依然停滯不前。就連最近商務(wù)部出臺(tái)的《全國(guó)藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》中也只是對(duì)“醫(yī)藥分家”的探索而已。

2011年05月03日，國(guó)家商務(wù)部發(fā)布了《全國(guó)藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》（簡(jiǎn)稱《規(guī)劃綱要》。

這份文件的第四條第（二）款中明確提出了醫(yī)藥分家的表述：在公立醫(yī)院改革和基本藥物制度實(shí)施等醫(yī)改措施中，積極探索實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的具體途徑，在已實(shí)施基本藥物制度、取消以藥補(bǔ)醫(yī)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是周邊藥品零售配套設(shè)施比較完善的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可率先探索醫(yī)生負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方到零售藥店購(gòu)藥的模式。請(qǐng)注意，這只是探索，不是實(shí)施。

中國(guó)醫(yī)藥聯(lián)盟這當(dāng)中夾雜了太多的現(xiàn)實(shí)困境：　　

第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意放棄藥品銷售收入。根據(jù)現(xiàn)行的慣例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將所購(gòu)進(jìn)的藥品加價(jià)15%后賣給患者，這構(gòu)成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的重要來(lái)源；

第二，醫(yī)療從業(yè)人員對(duì)“醫(yī)藥分家”持消極態(tài)度。眾所周知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售過程，臨床費(fèi)用的開支占藥廠銷售推廣費(fèi)用開支的過半比例，而這些開支均進(jìn)入了醫(yī)療從業(yè)人員的口袋；

第三，診療過程的安全也是不可忽視的因素。對(duì)患者的治療過程中，分為診斷和治療兩個(gè)階段，如果醫(yī)生只負(fù)責(zé)診斷，由藥店進(jìn)行西藥治療，一旦出現(xiàn)了醫(yī)療事故，責(zé)任的認(rèn)定將變得更加復(fù)雜。這也是醫(yī)藥分家后必須面對(duì)的問題；

第四，醫(yī)藥分家作為一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其中牽扯太多的部門權(quán)力與利益之爭(zhēng)，部門之間的利益與權(quán)力能否平衡直接關(guān)乎一個(gè)政策的執(zhí)行力度與成敗。有人認(rèn)為，商務(wù)部成為了藥品流通業(yè)的主管部門，有可能更快地推進(jìn)并實(shí)施醫(yī)藥分家，因?yàn)樗幤妨闶燮髽I(yè)終于有了主管部門，在政策制定的搏弈過程中終于有了“發(fā)言人”，不至于出現(xiàn)2008年“新醫(yī)改”方案中零售藥店整體缺席的現(xiàn)象。

但筆者認(rèn)為，這將有更多的部門參與搏弈與協(xié)調(diào)，也可能增添更多的不確定性因素。這就好象15年前那場(chǎng)手機(jī)費(fèi)的單向收費(fèi)之爭(zhēng)，如果只有一個(gè)電信公司的話，可能還好操作一點(diǎn)，但后來(lái)分成了中國(guó)電信、中國(guó)移動(dòng)、中國(guó)聯(lián)通三大公司，在各方搏弈與平衡下，單向收費(fèi)至今也沒有實(shí)現(xiàn)。

第五，零售藥店還不足以承擔(dān)這一角色。一說到醫(yī)藥分家，藥店經(jīng)營(yíng)者一下子變得激情四射，但是我們要問：如果真的實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分家，醫(yī)藥不再賣藥，除急救藥品外全部由社會(huì)藥店來(lái)供應(yīng)，但藥店準(zhǔn)備好了嗎？

1、 用藥安全如何保證？尤其是有些有特殊的運(yùn)輸和存儲(chǔ)條件的藥品，必須全程通過冷鏈來(lái)運(yùn)輸，但放眼藥品零售行業(yè)，具備這個(gè)條件嗎？

2、 供應(yīng)鏈承受得了嗎？現(xiàn)在全國(guó)有約40萬(wàn)家的藥店，全年的總營(yíng)業(yè)額僅2000億左右。但醫(yī)院的藥品銷售額則高達(dá)7000億元以上，如果全部由藥店渠道來(lái)供應(yīng)，以藥品零售行業(yè)目前的供應(yīng)鏈配置能承受得了嗎？會(huì)不會(huì)出現(xiàn)配送中心貨物爆倉(cāng)，而藥店終端卻無(wú)貨可賣的尷尬現(xiàn)象？

3、 藥學(xué)服務(wù)能否跟上？雖然藥店憑處方抓藥，就算醫(yī)生開出的全是標(biāo)準(zhǔn)字體的電子處方，照單配藥沒有問題，但是配藥的同時(shí)還是要相應(yīng)的右用藥指導(dǎo)，藥店店員的責(zé)任心與專業(yè)性是否都具備？

4、 能否抵制得住高藥價(jià)的誘惑？醫(yī)藥分開的目的之一就在于降低患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，但藥店店員目前已經(jīng)形成一種習(xí)慣，非高價(jià)藥，高毛利藥品不推薦，如果是這種結(jié)局，與醫(yī)藥不分家也沒什么兩樣。　　

醫(yī)藥分家的現(xiàn)實(shí)困境固然不少，但這一趨勢(shì)是無(wú)法逆轉(zhuǎn)的。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家在這方面也提供了諸多的藍(lán)本。不論是業(yè)界、學(xué)者是、還是執(zhí)政當(dāng)局都在孜孜不倦地探索醫(yī)藥分家的可行途徑。現(xiàn)在各方也達(dá)成了一定的共識(shí)，那就是不可能一蹴而就地解決這一問題，而是應(yīng)該分階段、分步驟以加以解決。在最近商務(wù)部藥品流通行業(yè)十二五《規(guī)劃綱要》中明確提出“社區(qū)醫(yī)院處方外配”的新思路，即“醫(yī)生負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方到零售藥店購(gòu)藥”，對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，業(yè)界也各抒己見，現(xiàn)在有代表性的觀點(diǎn)有兩個(gè)：

第一，中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究員朱恒鵬認(rèn)為，“可先從社區(qū)門診私營(yíng)化切入，鼓勵(lì)全科醫(yī)生開私人診所。事實(shí)上，現(xiàn)在有一些社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行私營(yíng)化，而且有些門診由醫(yī)生或老中醫(yī)開辦?？苹蛑嗅t(yī)館，只做門診診斷不賣藥。新辦藥房不再配備急救藥以外的藥品，而對(duì)于原有藥房逐步剝離，變身為自負(fù)盈虧的獨(dú)立法人企業(yè)運(yùn)作。”　

第二，廣州百寧醫(yī)藥公司市場(chǎng)部總監(jiān)何永佳則認(rèn)為，探索基層“醫(yī)藥分開”關(guān)鍵是基本藥物制度落實(shí)到位。如果社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)藥房，政府完全可以強(qiáng)制零售藥店配齊并銷售基藥。同時(shí)根據(jù)實(shí)際，指定醫(yī)藥商業(yè)公司有補(bǔ)償?shù)刈鳛榛幣渌蛦挝弧Ｔ谄h(yuǎn)的農(nóng)村不妨嘗試“零售藥店+專腳醫(yī)生”的藥醫(yī)合作模式，這樣更符合現(xiàn)實(shí)情況。

這兩種觀點(diǎn)分別點(diǎn)出了醫(yī)藥分家的兩個(gè)實(shí)施步驟，第一種觀點(diǎn)著眼于診療環(huán)節(jié)，而第二種觀點(diǎn)著眼于診斷后的藥品銷售環(huán)節(jié)。這兩個(gè)環(huán)節(jié)缺一不可。當(dāng)然，業(yè)界曾經(jīng)也討論過第三種模式，就是將社區(qū)醫(yī)院的藥店通過托管或剝離出售的方式，將所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)移交給零售藥店進(jìn)行專業(yè)經(jīng)營(yíng)，這樣的分家雖然“分”得并不徹底，但能平衡雙方的利益，便于實(shí)施。

如果考慮醫(yī)藥分家的徹底性而言，只有將第一種和第二種觀點(diǎn)同時(shí)并舉才能符合醫(yī)藥分家改革的終極目的，但必須有相應(yīng)的配套措施：

1、 對(duì)診療費(fèi)用的界定與監(jiān)管，當(dāng)取消藥品銷售后，醫(yī)院的收入主要來(lái)自于診療費(fèi)用，在利益驅(qū)使下，診療費(fèi)用是否會(huì)失控而使醫(yī)療行業(yè)陷入另一種旋渦；

2、 對(duì)藥店基本藥物的銷售補(bǔ)貼，政府可以強(qiáng)制要求藥店配齊基本藥物目錄之內(nèi)的藥物，但目前的醫(yī)院對(duì)基本藥物目錄內(nèi)的藥品不再加價(jià)15%，而由政府進(jìn)行補(bǔ)貼，如果強(qiáng)制藥店配售這類藥特，是否進(jìn)行補(bǔ)貼，否則沒理由讓藥店做賠本的買賣；

3、 必須大面積地?cái)U(kuò)展醫(yī)保定點(diǎn)藥店，這是患者用藥報(bào)銷的基本需求。根據(jù)新醫(yī)改方案，一般居民治療和用藥60%以上都可以得到醫(yī)保報(bào)銷，但目前的醫(yī)保定點(diǎn)藥店還不到藥店總數(shù)的25%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者需求。　　

4、 醫(yī)療安全的保障和責(zé)任事故的鑒定。在醫(yī)藥分家前，診療與用藥都在醫(yī)院進(jìn)行，不論在哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)醫(yī)療事故，均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并承擔(dān)。但醫(yī)藥分家后，診療與用藥治療出自不同的主體，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，如何來(lái)界定是哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問題，這必須有相應(yīng)的配套體系；